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À Mayenne, une facilitation du retour à domicile après hospitalisation

L'expérience menée par les soignants de ville et de l'hôpital de Mayenne montre qu'une bonne coordination entre eux rend possibles des retours difficiles à domicile après hospitalisation.

Le pôle de santé et l'hôpital de la ville de Mayenne ont expérimenté à partir de 2013, sur un territoire semi-rural, un dispositif visant à mieux prendre en charge les sorties d'hospitalisation considérées comme complexes. Ce dispositif consiste à mieux organiser le retour à domicile des patients dans des situations difficiles, dans le but notamment de prévenir les réhospitalisations. Par exemple : le patient vit seul et peine à se débrouiller à son domicile, il ne dispose pas d'une aide suffisante ; le logement du patient n'est pas adapté pour son retour après hospitalisation ; le traitement qui lui est prescrit est difficile à comprendre ou à administrer, long à mettre en place, nécessite du matériel ou une surveillance particulière ; le patient souffre de troubles psychiques ; le patient ou sa famille a des difficultés financières.

Le dispositif repose sur l'organisation anticipée d'une coordination et l'amélioration des échanges d'informations entre les professionnels de santé de ville, notamment les infirmiers, et ceux de l'hôpital. La procédure de suivi du patient est mise en place soit par les soignants du pôle de santé, qui préviennent les soignants de l'hôpital d'un retour à domicile difficile pour tel ou tel patient ; soit par les soignants de l'hôpital, qui préviennent à l'avance les soignants du pôle d'une sortie complexe, à organiser.

En plus de cinq ans, 178 sorties complexes de patients âgés de 82 ans en moyenne ont été organisées dans le cadre de cette expérimentation. 74 % d'entre elles ont donné satisfaction.

Un tel dispositif a un effet positif pour les professionnels, qui sont en mesure de mieux anticiper la coordination ville-hôpital et les relations avec le patient et sa famille. Pour les patients, cette procédure permet de mieux préparer leur retour à domicile avec notamment la mise en place anticipée d'aides et de soins à domicile.

©Prescrire 1er mai 2020

• Texte complet : 

"Coordination des sorties complexes d’hospitalisation à Mayenne" Rev Prescrire 2020 ; 40 (439) : 379-382. Réservé aux abonnés.

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