L'otite
moyenne aiguë est une des causes de consultation les plus fréquentes
pour les jeunes enfants. L'attitude thérapeutique diffère
fortement d'un pays à l'autre : le taux de prescription
d'antibiotique pour ce diagnostic atteint 98 % dans certains
pays, et 31 % seulement dans d'autres pays.
Une otite moyenne
aiguë chez l'enfant s'accompagne le plus souvent d'une otalgie
ou de symptômes traduisant la douleur. La définition
otoscopique la plus consensuelle associe inflammation du tympan
et épanchement dans l'oreille moyenne (p. 195-198).
Les virus jouent
un rôle important. Une surinfection bactérienne est
fréquente. En l'absence de traitement antibiotique, les otites
évoluant depuis plus de 3 jours semblent principalement
dues au streptocoque A, au pneumocoque ou à un virus
(p. 198-200).
L'évolution
habituelle des otites moyennes aiguës chez l'enfant est rapidement
favorable : pour environ 95 % des enfants, les signes
les plus gênants durent moins de 3 jours. Un épanchement
dans l'oreille moyenne est souvent présent un mois plus tard,
dont les conséquences sont limitées à une diminution
temporaire de l'acuité auditive. L'évolution naturelle
est plus longue chez les nourrissons de 6 mois à 2 ans.
Les récidives sont plus fréquentes notamment en cas
de premier épisode précoce et de récidive dès
la première année (p. 201-208).
Fréquentes
au début du siècle dernier, les mastoïdites sont
très rares actuellement, même en l'absence de traitement
antibiotique d'emblée au cours des otites moyennes aiguës
(p. 203-204).
L'antibiothérapie
n'a pas d'effet démontré sur le risque de récidive,
ni sur le risque de complications, ni sur l'audition à moyen
terme. Elle augmente le risque de portage de bactéries résistantes.
En pratique, elle n'est à envisager que dans certains cas :
absence dévolution favorable après quelques jours,
nourrissons de moins de 6 mois, terrain particulier favorisant
les complications infectieuses, infection sévère,
etc. (p. 271-272).
En France, l'amoxicilline
pendant 5 à 7 jours, et à forte dose, semble
le meilleur choix en première intention, en raison de son
activité généralement conservée sur
pneumocoque dit à sensibilité réduite. En cas
d'allergie à la pénicilline, un macrolide ou le cotrimoxazole
semblent des alternatives acceptables en première ligne.
Les autres antibiotiques d'efficacité démontrée
doivent être réservés à un éventuel
échec. Dans la plupart des cas, chez les enfants de plus
de 6 mois, l'antibiothérapie peut être retardée
d'environ 48 heures sans dommage (p. 273-278).
Aucun anti-inflammatoire
non stéroïdien n'a une efficacité démontrée
sur la douleur supérieure à celle du paracétamol,
qui reste l'antalgique de référence. En cas d'efficacité
insuffisante ou trop brève, l'ibuprofène peut être
utile. L'efficacité des anesthésiques locaux n'est
pas démontrée (p. 278-281).
Les essais versus
antibiotique ne sont pas en faveur de la paracentèse. Elle
peut être justifiée par l'intérêt d'effectuer
un prélèvement, ou pour traiter une douleur intense,
en cas de tympan très bombé (p. 280).
En pratique, l'antibiothérapie
doit être installée d'emblée en cas de risque
infectieux important (enfant de moins de 6 mois, immunodéprimés,
etc.) ; mais, dans la plupart des cas, temporiser permet souvent
d'éviter l'antibiothérapie. La surveillance de l'évolution
peut être confiée aux parents, informés des
symptômes qui doivent les conduire à consulter de nouveau
(p. 283).
© La revue Prescrire 1er avril 2003
Rev Prescr 2003 ; 23 (237) ; 194-208 et (238) : 270-286.
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