Revue Prescrire, article en une, anévrismes aortiques juillet 2003
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Anévrismes de l'aorte abdominale
 
Surveillance, chirurgie conventionnelle
ou endoprothèse : tenir compte de la taille
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Anévrismes de l'aorte abdominale

Rev Prescr 2003 ; 23 (241) : 522-526.
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La gravité des anévrismes tient au risque de rupture
Les anévrismes de l'aorte abdominale surviennent surtout chez les fumeurs, après 60 ans. Ces anévrismes sont situés habituellement au niveau de l'aorte abdominale sous-rénale. En cas de rupture, la mortalité est de 75 % à 92 %, malgré les traitements. Le risque de rupture augmente avec le diamètre de l'anévrisme. Le risque de rupture est faible pour les anévrismes asymptomatiques d'un diamètre inférieur à 4 cm, mais atteint 5 % à 10 % par an quand ce diamètre est supérieur à 5 cm.
Les anévrismes symptomatiques (c'est-à-dire douloureux spontanément ou à la palpation) justifient une chirurgie rapide. Pour les anévrismes asymptomatiques de l'aorte abdominale sous-rénale, le conseil dépend de la taille de l'anévrisme et du contexte.

Moins de 4 cm : surveillance
Lorsque le diamètre maximal de l'anévrisme asymptomatique, mesuré par échographie ou scanner, est inférieur à 4 cm, une intervention chirurgicale systématique n'est pas nécessaire, et une surveillance échographique semestrielle ou annuelle est suffisante.

Plus de 5,5 cm : intervenir
Pour les anévrismes asymptomatiques d'un diamètre dépassant 5,5 cm, un traitement systématique est justifié, sauf si l'espérance de vie est très réduite. Il est prudent de ne pas attendre pour faire ce traitement, surtout si l'anévrisme dépasse 7 cm.
La chirurgie conventionnelle est le traitement de référence.
Lorsque les données anatomiques le permettent, les endoprothèses sont une alternative à la chirurgie conventionnelle si le risque chirurgical est élevé en raison de pathologies associées.
Si la pose d'une endoprothèse est choisie, il faut informer le patient du risque de complications pouvant nécessiter une nouvelle intervention par chirurgie conventionnelle, et de la nécessité d'une surveillance radiologique : un groupe de travail de l'Agence française des produits de santé (Afssaps) recommande d'effectuer un scanner avec injection de produit de contraste à 3, 6, 12, 18 et 24 mois après l'intervention, afin de rechercher des "endofuites".

Entre 4 cm et 5,5 cm : surveillance ou chirurgie
Pour les anévrismes asymptomatiques de 4 cm à 5,5 cm de diamètre, le choix se fait entre la chirurgie conventionnelle d'emblée, et la surveillance échographique trimestrielle ou semestrielle, avec chirurgie en cas de croissance de l'anévrisme (diamètre dépassant 5,5 cm, ou augmentant de plus de 0,7 cm en 6 mois, ou de plus de 1 cm en 1 an) ou d'apparition de douleurs.
Les principaux éléments de décision à expliquer au patient sont : que la chirurgie expose à un risque mortel immédiat plus important (de 3 % à 6 %), mais augmente probablement l'espérance de vie à long terme (c'est-à-dire au delà de 5 ans) ; et que la probabilité que l'intervention devienne nécessaire en raison d'une croissance de l'anévrisme est élevée (d'environ 60 % à 5 ans).
D'autres arguments sont aussi à prendre en compte. Une pathologie associée réduisant nettement l'espérance de vie ou des facteurs augmentant le risque opératoire (âge avancé, insuffisance rénale, antécédent d'infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque ou respiratoire) plaident plutôt pour la surveillance. Au contraire, un diamètre de 5 cm à 5,5 cm de l'anévrisme plaide plutôt pour la chirurgie d'emblée.
Pour ces anévrismes asymptomatiques de taille intermédiaire, les endoprothèses ne représentent pas une alternative suffisamment éprouvée à la chirurgie conventionnelle.

©La revue Prescrire 1er juillet 2003
Rev Prescr 2003 ; 23 (241) : 522-526.