La gravité des anévrismes tient
au risque de rupture
Les anévrismes de l'aorte abdominale surviennent surtout chez
les fumeurs, après 60 ans. Ces anévrismes sont
situés habituellement au niveau de l'aorte abdominale sous-rénale.
En cas de rupture, la mortalité est de 75 % à 92 %,
malgré les traitements. Le risque de rupture augmente avec
le diamètre de l'anévrisme. Le risque de rupture est
faible pour les anévrismes asymptomatiques d'un diamètre
inférieur à 4 cm, mais atteint 5 % à 10 %
par an quand ce diamètre est supérieur à 5 cm.
Les anévrismes symptomatiques (c'est-à-dire douloureux
spontanément ou à la palpation) justifient une chirurgie
rapide. Pour les anévrismes asymptomatiques de l'aorte abdominale
sous-rénale, le conseil dépend de la taille de l'anévrisme
et du contexte.
Moins de 4 cm : surveillance
Lorsque le diamètre maximal de l'anévrisme asymptomatique,
mesuré par échographie ou scanner, est inférieur
à 4 cm, une intervention chirurgicale systématique
n'est pas nécessaire, et une surveillance échographique
semestrielle ou annuelle est suffisante.
Plus de 5,5 cm : intervenir
Pour les anévrismes asymptomatiques d'un diamètre dépassant
5,5 cm, un traitement systématique est justifié,
sauf si l'espérance de vie est très réduite.
Il est prudent de ne pas attendre pour faire ce traitement, surtout
si l'anévrisme dépasse 7 cm.
La chirurgie conventionnelle est le traitement de référence.
Lorsque les données anatomiques le permettent, les endoprothèses
sont une alternative à la chirurgie conventionnelle si le risque
chirurgical est élevé en raison de pathologies associées.
Si la pose d'une endoprothèse est choisie, il faut informer
le patient du risque de complications pouvant nécessiter une
nouvelle intervention par chirurgie conventionnelle, et de la nécessité
d'une surveillance radiologique : un groupe de travail de l'Agence
française des produits de santé (Afssaps) recommande
d'effectuer un scanner avec injection de produit de contraste à
3, 6, 12, 18 et 24 mois après l'intervention, afin de rechercher
des "endofuites".
Entre 4 cm et 5,5 cm : surveillance
ou chirurgie
Pour les anévrismes asymptomatiques de 4 cm à 5,5 cm
de diamètre, le choix se fait entre la chirurgie conventionnelle
d'emblée, et la surveillance échographique trimestrielle
ou semestrielle, avec chirurgie en cas de croissance de l'anévrisme
(diamètre dépassant 5,5 cm, ou augmentant de plus
de 0,7 cm en 6 mois, ou de plus de 1 cm en 1 an)
ou d'apparition de douleurs.
Les principaux éléments de décision à
expliquer au patient sont : que la chirurgie expose à
un risque mortel immédiat plus important (de 3 % à
6 %), mais augmente probablement l'espérance de vie à
long terme (c'est-à-dire au delà de 5 ans) ;
et que la probabilité que l'intervention devienne nécessaire
en raison d'une croissance de l'anévrisme est élevée
(d'environ 60 % à 5 ans).
D'autres arguments sont aussi à prendre en compte. Une pathologie
associée réduisant nettement l'espérance de vie
ou des facteurs augmentant le risque opératoire (âge
avancé, insuffisance rénale, antécédent
d'infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque ou respiratoire) plaident
plutôt pour la surveillance. Au contraire, un diamètre
de 5 cm à 5,5 cm de l'anévrisme plaide plutôt
pour la chirurgie d'emblée.
Pour ces anévrismes asymptomatiques de taille intermédiaire,
les endoprothèses ne représentent pas une alternative
suffisamment éprouvée à la chirurgie conventionnelle.
©La revue Prescrire 1er juillet 2003
Rev Prescr 2003 ; 23 (241) : 522-526.
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