Chez certains patients ayant déjà des antécédents cardiovasculaires, le risque de thrombose artérielle est particulièrement élevé : maladie coronarienne, suite d'accident vasculaire cérébral ischémique, certaines fibrillations auriculaires, artériopathie symptomatique des membres inférieurs.

À la suite d'un accident vasculaire cérébral ischémique, l'aspirine réduit le risque d'événement vasculaire et de décès : en moyenne 1 à 2 accidents vasculaires cérébraux évités chaque année pour 100 patients traités.

Au cours d'essais chez plus de 9 000 patients ayant eu un accident vasculaire cérébral, l'avantage de l'association aspirine + dipyridamole sur l'aspirine seule a été de faible ampleur : pas d'avantage en termes de mortalité globale, un événement vasculaire en moins chez 2 % des patients suivis entre 2 ans et 4 ans. Céphalées et troubles digestifs sont les principaux effets indésirables liés au dipyridamole. Dans cette situation, dans 3 essais comparatifs, un anticoagulant oral a eu une balance bénéfices-risques défavorable par rapport à l'aspirine seule.

Dans les suites d'un infarctus du myocarde, l'aspirine réduit la mortalité d'environ un décès pour 100 patients traités durant 27 mois. En cas d'angor stable, l'aspirine réduit le risque d'infarctus du myocarde : un infarctus évité pour 100 patients traités pendant un an. Aucun autre antiagrégant n'a une meilleure efficacité démontrée.

Après angioplastie coronaire, en cas de pose d'une endoprothèse, la prévention des thromboses de l'endoprothèse est mieux assurée par l'association aspirine + clopidogrel : durant 4 semaines si l'endoprothèse est en métal nu, ou prolongée durant un an si l'endoprothèse est pharmacoactive. Ensuite, comme en cas d'angioplastie sans pose d'endoprothèse, l'aspirine seule est l'antiagrégant le mieux évalué.

En prévention des embolies chez les patients atteints de fibrillation auriculaire à risque d'embolie élevé, selon neuf essais chez plus de 3 500 patients, la warfarine est plus efficace que l'aspirine pour réduire le risque d'accident vasculaire cérébral ischémique ou hémorragique. Lorsque l'INR (international normalized ratio) visé est entre 1,6 et 3, le risque hémorragique apparaît peu augmenté par la warfarine.

Chez les patients atteints de fibrillation auriculaire à risque faible ou modéré d'emboli , une prévention par l'aspirine semble suffisante : c'est-à-dire en l'absence d'antécédent d'accident vasculaire cérébral ou thrombo-embolique, de valvulopathie, d'insuffisance cardiaque. Les patients âgés de moins de 75 ans sont considérés à risque modéré d'embolie, même s'ils sont hypertendus, diabétiques, coronariens ou atteints d'une artériopathie périphérique.

Chez les patients ayant une artériopathie oblitérante des membres inférieurs, l'avantage du clopidogrel sur l'aspirine n'a été montré que dans un essai, chez 2 161 patients, il y a plus de 12 ans. Selon ses résultats, le clopidogrel permet d'éviter un accident ischémique de plus que l'aspirine pour 200 patients traités pendant un an. Un autre essai a montré qu'ajouter un anticoagulant au traitement antiagrégant n'augmente pas l'efficacité, mais expose à davantage d'hémorragies graves.

Il n'est pas démontré que le clopidogrel expose à moins d'hémorragie digestive grave que l'aspirine à dose inférieure à 300 mg. Après hémorragie digestive par ulcère gastroduodénal sous aspirine à visée cardiovasculaire, un essai montre que l'association aspirine + inhibiteur de la pompe à protons est plus efficace que le remplacement de l'aspirine par le clopidogrel.

La balance bénéfices-risques de la ticlopidine est nettement défavorable. Mieux vaut bannir son utilisation.

En pratique, l'aspirine reste l'antiagrégant de premier choix. L'intérêt du clopidogrel n'est réellement démontré, qu'en ajout à l'aspirine après angioplastie avec pose d'endoprothèse, durant un an au maximum.

©Prescrire 15 avril 2009
Rev Prescrire 2009 ; 29 (306) : 278-283.