Prescrire, article en une, Le Ciane : des usagers poussent les soignants vers plus de qualité, mai 2009
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L'épisiotomie prophylactique :
une pratique débattue par le Ciane
   
Le Ciane interpelle les professionnels pour réfléchir ensemble à certaines pratiques sur la base de données d'évaluation. C'est le cas de l'épisiotomie : le Ciane souhaite une diminution des épisiotomies faites de manière trop systématique en France.
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Le Ciane : des usagers poussent les soignants
vers plus de qualité

Rev Prescrire 2009 ; 29 (307) : 376-378.
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Le Ciane : des usagers poussent les soignants vers plus de qualité
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L'épisiotomie est une incision du périnée de la femme lors de l'accouchement. Elle peut être réalisée par les médecins ou les sages-femmes (1). Répondant à des indications médicales précises, elle a été et reste encore pratiquée parfois de manière systématique, à visée prophylactique (2,3,4).

En France, en 2002-2003, le taux moyen d'épisiotomie était de près de 50 % : 68 % chez les femmes primipares et 31 % chez les multipares, avec des variations selon les lieux de naissance (5).

Le Ciane déplore que cet acte soit encore trop systématique chez les primipares, et considéré comme nécessaire alors que de nombreuses études montrent le contraire (1,6).

Le Ciane remet en question la pertinence de l'épisiotomie prophylactique

D'après le Ciane, l'utilité de l'épisiotomie en routine a été remise en question successivement par différents travaux publiés. Le Ciane s'est appuyé notamment sur deux synthèses d'études : la première publiée en 1983 portait sur des études des années 1860 à 1980, la deuxième de 1995 concernait des études depuis 1980 (6,7,8).

Parmi les effets indésirables qui se dégagent de l'ensemble de ces données, on trouve notamment des hémorragies du post-partum, des douleurs périnéales, des dyspareunies (2à5,9). Les études publiées n'apportent pas d'argument en faveur de l'épisiotomie en routine (6).

Le Ciane déplore, en outre, que l'épisiotomie continue d'être réalisée le plus souvent sans information loyale sur les bénéfices et sur les risques (6,9).

En 2004, face au taux encore élevé d'épisiotomies pratiquées en France en contradiction avec les données disponibles, le Ciane a saisi les pouvoirs publics pour que l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (Anaes ; fondue ensuite dans la Haute autorité de santé) analyse les pratiques (6,10). Ce projet a été soutenu notamment par la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts), le Collège national des gynécologues obstétriciens français (Cngof) et le Collège national des sages-femmes (6).

Un consensus : le taux d'épisiotomies doit diminuer

Le Collège national des gynécologues obstétriciens français s'est chargé de cette analyse des pratiques (6). Il a conclu à la nécessité d'« instituer une politique incitative pour faire baisser progressivement le taux moyen d'épisiotomies en France en dessous de 30 % », tout en mentionnant qu'« il est déraisonnable de définir un taux global brut idéal d'épisiotomies » (5,6).

Le Ciane a contesté ce taux de 30 % à atteindre, le jugeant encore trop élevé au regard d'autres recommandations comme celles de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) qui fixe à 10 % le taux à atteindre (6,9). Et en regard des pratiques de pays voisins qui, selon le Ciane, « ont révisé systématiquement leur pratique » : environ 13 % au Royaume-Uni et 6 % en Suède (6).

En tout état de cause, un consensus est devenu établi : le taux d'épisiotomies doit diminuer, et chaque épisiotomie doit être décidée au cas par cas, non de façon systématique.

©Prescrire 15 mai 2009
Rev Prescrire 2009 ; 29 (307) : 377.

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Références
1- Alliance francophone pour l'accouchement respecté "L'épisiotomie en réalité". Site afar.naissance.asso.fr/episiotomie.htm consulté le 19 décembre 2008 : 3 pages.
2- Prescrire Rédaction "Épisiotomie : rite initiatique ou nécessité thérapeutique ?" Rev Prescrire 1993 ; 13 (127) : 151-153.
3- Prescrire Rédaction "Les bonnes pratiques pour l'accouchement normal" Rev Prescrire 1994 ; 14 (142) : 425-428.
4- Prescrire Rédaction "Trop d'épisiotomies" Rev Prescrire 1995 ; 15 (157) : 857.
5- Collège national des gynécologues obstétriciens français "L'épisiotomie. Recommandations pour la pratique clinique (texte court)" Paris 2005 : 12 pages.
6- Collectif interassociatif autour de la naissance "RPC épisiotomie". Site ciane.naissance.asso.fr consulté le 19 décembre 2008 : 7 pages.
7- Alliance francophone pour l'accouchement respecté "Compilation « épisiotomie »". Base de données de l'AFAR. Étude réalisée le 8 mai 2004 dans le cadre de la Semaine mondiale de l'accouchement respecté" Paris, 2004 : 76 pages.
8- Alliance francophone pour l'accouchement respecté "L'épisiotomie. Base de données de l'AFAR". Site afar.naissance.asso.fr/episiotomie.htm consulté le 19 décembre 2008 : 58 pages.
9- Collectif interassociatif autour de la naissance "Lettre au CNGOF" 27 septembre 2005 : 15 pages.
10- Collectif interassociatif autour de la naissance "Lettre du Ciane au ministre de la santé et de la protection sociale" Paris, 2 juillet 2004 : 2 pages.