Les contraceptifs estroprogestatifs oraux font partie des moyens de contraception les plus efficaces pour les femmes (1). En France, en 2009, plusieurs dizaines de spécialités contenant une association estroprogestative orale à visée contraceptive sont commercialisées. Elles se distinguent principalement par : la dose d'éthinylestradiol, la nature du progestatif, des doses d'estroprogestatifs fixes ou variables, la prise en charge ou non par l'assurance maladie.

Quels sont les critères de choix, et quelles associations estroprogestatives retenir en priorité ?

Associations toutes "minidosées" en éthinylestradiol, sauf une
Les associations estroprogestatives contenant une faible dose d'éthinylestradiol (alias "minidosées"), moins de 50 microgrammes par comprimé, sont à préférer pour limiter certains effets indésirables, notamment les troubles cardiovasculaires (dont des accidents vasculaires cérébraux ischémiques), mais aussi les nausées-vomissements et les céphalées (2). En revanche, avec de faibles doses d'éthinylestradiol, les risques d'échec de la contraception en cas d'"oubli" de prise et de saignements irréguliers sont plus grands (2).

Mi-2009, toutes les associations estroprogestatives, sauf une (Stédiril°), contiennent moins de 50 microg d'éthinylestradiol par comprimé. La dose d'éthinylestradiol ayant la balance bénéfices-risques la plus favorable n'est pas connue lorsque l'on se situe à des doses inférieures à 50 microg (2).

Priorité aux progestatifs les mieux éprouvés
Les progestatifs utilisés dans les associations estroprogestatives contraceptives sont parfois classés selon leur ancienneté : les plus anciens, tels le lévonorgestrel (ou son racémique le norgestrel) et la noréthistérone ; d'autres plus récents, tels le désogestrel, le gestodène et le norgestimate dans les associations dites "de 3e génération" (3,4,5).

D'autres substances utilisées comme progestatifs présentent certaines particularités : un effet antiminéralocorticoïde pour la drospirénone, un dérivé de la spironolactone (Aldactone° ou autre) ; un effet antiandrogène pour la cyprotérone (3,5,6).

Les risques thromboemboliques sont accrus avec certains progestatifs : le désogestrel et le gestodène, tous deux dits "de 3e génération" ; ainsi que la cyprotérone (4,5,7). Ces risques sont moins connus avec le norgestimate (4). Ils sont moindres avec les progestatifs plus anciens, tel le lévonorgestrel (4).

Comparée aux autres progestatifs, la drospirénone expose à un risque accru d'hyperkaliémies et à des interactions médicamenteuses supplémentaires du fait de son effet antiminéralocorticoïde (5).

Association bi ou triphasique : pas d'avantage tangible
Les associations monophasiques contiennent des doses fixes d'estrogène et de progestatif. Les associations biphasiques ou triphasiques contiennent des doses d'estrogène ou de progestatif qui varient au cours du cycle (2 ou 3 différentes) (8). Elles sont promues comme permettant de contrôler les cycles mieux que les associations monophasiques et de diminuer les saignements irréguliers et les aménorrhées. Mais dans les essais cliniques, il n'est pas apparu de différence tangible entre ces différentes associations (8).

En outre, il n'y a pas d'avantage démontré à préférer un rythme de prise de l'association estroprogestative de 24 jours sur 28 jours par rapport à un rythme de 21 jours sur 28 jours (9).

Association à base de cyprotérone pour l'acné : ne pas banaliser
L'association éthinylestradiol + cyprotérone est commercialisée, selon les RCP, pour le traitement de l'acné. Cette association, d'efficacité antiacnéique modeste, est à réserver au seul traitement des patientes présentant une acné sévère accompagnée de troubles hormonaux androgéniques (6). Compte tenu des risques thromboemboliques accrus avec la cyprotérone comparée à d'autres progestatifs, il ne s'agit pas d'une association estroprogestative de choix pour les patientes souhaitant une contraception hormonale et présentant une acné vulgaire. Dans cette situation, mieux vaut proposer une association estroprogestative bien éprouvée et, si besoin, un traitement (local ou oral) de l'acné (7).

En somme
Mi-2009, la contraception estroprogestative orale de premier choix reste une association à base d'éthinylestradiol dosé à moins de 50 microg par comprimé + un progestatif bien éprouvé tel que le lévonorgestrel ou la noréthistérone.

Plusieurs spécialités, parmi les plus anciennes, correspondent à ces critères de choix, avec l'avantage d'être remboursables à 65 % par la Sécurité sociale.

©Prescrire 1er juillet 2009
Rev Prescrire 2009 ; 29 (309) : 496-497.
_________
Références
1- Prescrire Rédaction "Prévenir les grossesses non désirées. Informer femmes et hommes pour choisir une contraception" Rev Prescrire 2009 ; 29 (308) : 447-450.
2- Prescrire Rédaction "Contraceptifs estroprogestatifs : quelle dose d'éthinylestradiol ?" Rev Prescrire 2001 ; 21 (215) : 178.
3- "Hormonal contraceptives". In : "Martindale The complete drug reference" The Pharmaceutical Press, London. Site www.medicinescomplete.com consulté le 24 mars 2009 : 52 pages.
4- Prescrire Rédaction "Thromboses veineuses sous désogestrel et gestodène" Rev Prescrire 2001 ; 21 (222) : 754.
5- Prescrire Rédaction "éthinylestradiol 30 µg + drospirénone-Jasmine°. Une contraception orale avec un progestatif trop peu évalué" Rev Prescrire 2002 ; 22 (229) : 410-413.
6- Prescrire Rédaction "Première copie de Diane 35°" Rev Prescrire 2003 ; 23 (238) : 264.
7- Prescrire Rédaction "Idées-Forces Prescrire. Traitement médicamenteux de l'acné vulgaire" mise à jour avril 2008 ; site www.prescrire.org : 9 pages.
8- Prescrire Rédaction "Contraception orale : associations monophasiques, bi ou triphasiques ?" Rev Prescrire 2005 ; 25 (265) : 696.
9- Prescrire Rédaction "éthinylestradiol + drospérinone 24 jours sur 28-Yaz°" Rev Prescrire 2008 ; 28 (302) : 892.