Les dispositifs intra-utérins, alias stérilets, sont des dispositifs placés dans la cavité utérine visant à assurer une contraception pendant plusieurs années, surtout par inhibition de la fécondation. Les mieux connus sont les dispositifs intra-utérins contenant du cuivre. Il existe aussi un dispositif intra-utérin délivrant du lévonorgestrel, un progestatif.

Les dispositifs intra-utérins au cuivre en forme de T, avec surface cuivrée de 380 mm2 sur les 3 bras, et le dispositif au lévonorgestrel ont une efficacité contraceptive du même ordre de grandeur que celle des contraceptifs estroprogestatifs oraux pris au mieux. Ils sont plus efficaces qu'une contraception orale prise de manière imparfaite.

Les échecs de contraception des dispositifs intra-utérins au cuivre ont abouti en moyenne à environ 6 grossesses pour 1 000 femmes utilisatrices pendant un an. On dispose de moins de recul d'utilisation avec le dispositif au lévonorgestrel : il semble au moins aussi efficace.

Les rares grossesses intra-utérines survenues malgré un dispositif se terminent en général par un avortement spontané. 25 % aboutissent à une naissance vivante si le dispositif est laissé en place, versus environ 90 % en cas de retrait.

Les grossesses extra-utérines sont plus rares que chez les femmes sans contraception. Mais les grossesses extra-utérines représentent environ une grossesse sur 20 grossesses en présence d'un dispositif intra-utérin.

Une expulsion du dispositif survient chez environ 5 % à 10 % des femmes dans les 5 ans suivant la pose. L'expulsion récidive dans 30 % des cas.

Difficultés d'insertion, douleurs, saignements ou malaise au moment de la pose d'un dispositif sont rares, rapportés globalement dans moins de 1,5 % des cas.

Les perforations utérines lors de la pose d'un dispositif utérin sont rares : entre 0,6 et 16 pour 1 000 insertions, tous dispositifs confondus. Le risque de perforation est plus élevé quand la pose est effectuée au cours des 4 à 6 semaines après un accouchement ou une interruption volontaire de grossesse.

Durant les trois premiers mois après la pose, le risque d'infection pelvienne est un peu plus élevé que dans la population générale, surtout en cas d'infection à Chlamydia trachomatis asymptomatique préexistante. On compte environ 6 infections pelviennes pour 1 000 utilisatrices pendant un an. Une antibiothérapie systématique n'est pas justifiée. L'interrogatoire et l'examen clinique incitent parfois à dépister une infection à C. trachomatis, voire d'autres infections sexuellement transmissibles. Ces infections justifient un traitement éventuel avant la pose. Les femmes doivent être averties que les dispositifs intra-utérins ne protègent pas des maladies sexuellement transmissibles.

Chez les femmes ayant un dispositif intra-utérin au cuivre, les saignements menstruels sont souvent plus abondants que chez celles n'en utilisant pas. Ils sont parfois à l'origine de douleurs menstruelles.

Avec un dispositif intra-utérin au lévonorgestrel, une nette diminution du volume sanguin menstruel et une irrégularité des saignements sont constatées, allant jusqu'à l'aménorrhée pour 35 % des femmes après 2 ans d'utilisation. De plus, ce dispositif a des effets indésirables hormonaux : céphalées, acné, sensibilité des seins, kystes fonctionnels des ovaires, etc.

En pratique, une contraception par dispositif intra-utérin est envisageable, sans inconvénient particulier : au cours de l'allaitement ; immédiatement après la grossesse ; en cas de diabète ou d'infection par le HIV ; en cas de traitement par anti-inflammatoire non stéroïdien ; ou après une grossesse extra-utérine. Chez les femmes n'ayant jamais accouché, les seuls inconvénients spécifiques sont des douleurs au cours de l'insertion et des expulsions plus fréquentes que chez les autres femmes.

Chez les femmes ayant un antécédent de thrombose veineuse profonde, d'embolie pulmonaire, ou d'accident coronarien, un dispositif intra-utérin au cuivre est une contraception de choix.

Mieux vaut reporter l'utilisation d'un dispositif intra-utérin en cas d'infection gynécologique ou de saignements vaginaux inexpliqués.

La pose d'un dispositif intra-utérin est une alternative efficace à la contraception postcoïtale hormonale.

©Prescrire 15 février 2009
Rev Prescrire 2009 ; 29 (304) : 113-119.