| Hypertension artérielle de
l'adulte : indications et choix des antihypertenseurs |
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| L'ensemble des données convergent pour utiliser en première intention un diurétique thiazidique : chlortalidone, ou à défaut hydrochlorothiazide, associé habituellement à un épargneur potassique. Chez les hypertendus sans complication ni diabète, certains bêtabloquants sont indiqués en deuxième ligne, certains IEC en troisième ligne et certains inhibiteurs calciques en quatrième. Les choix thérapeutiques diffèrent en cas de diabète ou de complications. |
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 L'hypertension
artérielle n'est pas une maladie, mais un facteur de risque.
La baisse des chiffres de la pression artérielle n'est qu'un
critère de jugement intermédiaire : ce qu'on cherche,
c'est à diminuer la morbidité et la mortalité
des patients, et ce sont les essais portant sur ces critères
cliniques qui doivent guider les choix thérapeutiques.Le diagnostic
d'une hypertension artérielle nécessite d'avoir constaté
à plusieurs reprises une pression artérielle élevée,
mesurée selon une méthode standardisée, dans
de bonnes conditions de repos et en utilisant un manomètre
en état de marche dont la taille est adaptée à
celle du bras.Les interventions
non pharmacologiques (réduire l'apport sodé, limiter
la consommation d'alcool, avoir une activité physique de loisir
régulière, perdre du poids en cas d'obésité)
sont proposées en première intention en cas d'hypertension
artérielle limite, et en association au traitement médicamenteux
dans les autres cas.Chez le sujet
sans risque cardiovasculaire particulier, un médicament antihypertenseur
est indiqué lorsque la pression artérielle au repos
est supérieure ou égale à 160/95 mm Hg lors de
plusieurs mesures, car un bénéfice clinique en termes
de réduction du risque de complications cardiovasculaire est
établi. L'objectif thérapeutique
est d'abaisser une pression artérielle en dessous de 150/90
mm Hg. En cas de diabète associé ou après accident
vasculaire cérébral, un traitement médicamenteux
est indiqué à partir d'une pression artérielle
de 140/80 mm Hg. La priorité
va aux antihypertenseurs dont il est démontré que la
balance bénéfices-risques est favorable en prévention
cardiovasculaire.Les diurétiques
sont les traitements de première ligne. À défaut
de chlortalidone, on utilise de préférence l'hydrochlorothiazide,
habituellement associée à un épargneur potassique,
en surveillant la kaliémie. Certains bêtabloquants sont
indiqués en deuxième ligne, certains inhibiteurs de
l'enzyme de conversion (IEC) sont indiqués en troisième
ligne, et certains inhibiteurs calciques en quatrième ligne.
Ce n'est qu'après avoir essayé sans effet suffisant
ces différentes monothérapies (ou en cas de contre-indications),
qu'il est justifié d'utiliser une association de deux ou plusieurs
de ces antihypertenseurs.Au sein de ces classes thérapeutiques, le choix se porte sur les médicaments utilisés avec succès dans les essais de prévention. Les médicaments testés avec succès dans des essais ont un avantage sur les autres antihypertenseurs en termes de démonstration à long terme. Chez
les patients hypertendus de plus de 65 ans, les diurétiques
thiazidiques représentent le traitement de première
ligne, et certains bêtabloquants le traitement de seconde ligne.
Ces antihypertenseurs doivent être introduits à dose
réduite, en tenant compte du risque d'hypotension orthostatique.
Les choix thérapeutiques
diffèrent en cas de diabète ou de complications.
©La revue Prescrire 1er septembre 2004 |
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