|  Le traitement de
référence des cancers du sein infiltrants est la chirurgie d'exérèse.
Face
à une femme atteinte de cancer du sein, la question se pose de déterminer
si la tumeur est opérable d'emblée ou non, et si des traitements
complémentaires sont à prévoir. Chez
une femme ayant un cancer du sein opérable d'emblée, le mieux est
de déterminer, après discussion avec la patiente pour tenir compte
de ses préférences, si l'acte opératoire optimal est une
simple tumorectomie, une segmentectomie, ou une mastectomie. Chez
les femmes candidates à une mastectomie, une chimiothérapie avant
l'acte chirurgical (alias chimiothérapie néo-adjuvante) à
base d'anthracycline permet à une minorité d'entre elles (un tiers
environ) d'avoir une simple tumorectomie, au prix d'un risque plus important de
récidive locorégionale (différence de 5 % à 16 %
en valeur absolue selon les essais). Le protocole de chimiothérapie optimal
n'est pas connu. Chez
les femmes ménopausées ayant une tumeur comportant des récepteurs
aux estrogènes, un traitement hormonal avant l'acte chirurgical, par létrozole,
permet aussi de réduire la fréquence des mastectomies. Chez ces
femmes, on manque d'essais comparatifs pour choisir entre chimiothérapie
et hormonothérapie néo-adjuvante. Après
l'intervention chirurgicale, il est cohérent de proposer une polychimiothérapie
(dite adjuvante) à base d'anthracyclines car elle a un impact favorable
en termes de morbimortalité. Le protocole FEC 100 semble le plus utilisé
en Europe. Chez la minorité
des femmes opérées d'un cancer du sein avec un taux élevé
de récepteurs HER-2, l'ajout de trastuzumab à la chimiothérapie
adjuvante semble augmenter d'environ 4 % le taux de survie à 4 ans
(en valeur absolue), au prix d'effets indésirables cardiaques graves. Les
modalités optimales de ce traitement adjuvant par trastuzumab restent du
domaine de la recherche. Chez
des femmes ménopausées opérées d'un cancer porteur
de récepteurs hormonaux, il est cohérent de proposer une hormonothérapie
durant 5 ans. Celle-ci est réalisée soit par tamoxifène,
au prix d'un risque accru de thrombose veineuse, soit par un anti-aromatase (anastrozole,
létrozole, exémestane) au prix d'un risque accru d'arthralgies et
de fractures, soit avec l'un puis l'autre. Ces risques d'effets indésirables
sont à intégrer au choix. En
cas de tumorectomie, une radiothérapie après l'intervention réduit
la mortalité et le risque de récidive. En
cas de mastectomie, une radiothérapie est utile en cas d'envahissement
ganglionnaire et de tumeur de plus de 5 cm de diamètre. L'inclusion
dans l'aire de radiothérapie d'un ou plusieurs territoires ganglionnaires
(chaîne mammaire interne, creux axillaire, région supraclaviculaire)
reste une question encore débattue. Ces
propositions générales restent à adapter en cas de facteurs
favorables (tumeur de petite taille) ou défavorables. L'information et
la participation des patientes aux choix thérapeutiques sont importantes. ©La
revue Prescrire 15 décembre 2006
Rev Prescrire 2006 ; 26 (278) ;
828-835 (41 références). | 
