L'obésité est de plus en plus fréquente dans les pays riches (1). La morbimortalité liée au surpoids augmente progressivement avec l'indice de masse corporelle (IMC), dès 25 kg/m2 (chez les adultes, le surpoids se définit par un IMC compris entre 25 kg/m2 et 30 kg/m2, et l'obésité par un IMC supérieur à 30 kg/m2).

Pour favoriser l'amaigrissement, la prise en charge est centrée sur un régime équilibré et modérément hypocalorique, une activité physique régulière et modérée, et un soutien personnalisé (2,3). Au regard d'une efficacité décevante, les effets indésirables cardiovasculaires des amphétamines (dont la sibutramine) conduisent à les éviter (4). Le rimonabant a été retiré du marché en raison de ses effets neuropsychiques parfois mortels (5).

L'orlistat, qui diminue l'absorption digestive des graisses, est disponible depuis 1999 sur ordonnance pour le traitement de l'obésité en gélules à 120 mg, sous le nom de Xenical° (Roche). Dans ce cadre, il apporte parfois une petite aide aux mesures non médicamenteuses (4,6). L'orlistat est devenu autorisé dans l'Union européenne pour être accessible sans ordonnance en gélules à 60 mg, sous le nom d'Alli° (GlaxoSmithKline Santé Grand Public). Cet accès simplifié rend-il vraiment service aux personnes en surpoids ?

En 2009, l'évaluation clinique de l'orlistat ne montre toujours pas d'effet sur les complications cliniques de l'obésité. Elle confirme que dans les essais cliniques, par rapport aux seules mesures non médicamenteuses, l'ajout de 60 mg à 120 mg d'orlistat pris 2 à 3 fois par jour pendant 6 mois à 12 mois amène, en moyenne, une perte de poids d'environ 3kg (4,6,7, 8). De nombreuses personnes restent en surpoids. Un an après l'arrêt du traitement, un retour au poids initial est fréquent.

Les effets indésirables digestifs de l'orlistat surviennent chez plus de la moitié des personnes, notamment : pertes anales graisseuses, diarrhées (parfois avec saignements), incontinences fécales, douleurs abdominales, etc. (4,6à9). Les diarrhées dues à l'orlistat réduisent la biodisponibilité de médicaments tels que les contraceptifs oraux, ce qui expose les femmes à une grossesse non désirée (7,10). Une fréquence accrue de fractures osseuses avec l'orlistat a été rapportée lors d'un essai clinique chez des adolescents. Une diminution de l'absorption des vitamines liposolubles, dont la vitamine D, est plausible (4). De rares cas de pancréatites et d'hépatites ont été rapportés, ce qui incite à arrêter l'orlistat en cas de fortes douleurs abdominales (7).

En pratique : promouvoir les mesures non médicamenteuses, sans se leurrer. Pour les personnes obèses ou en surpoids, l'orlistat n'est au mieux qu'une aide transitoire pour perdre du poids s'il est associé aux mesures non médicamenteuses. Il n'y a pas à en attendre de "miracle". Le rendre accessible sans ordonnance expose davantage de personnes aux effets indésirables fréquents de l'orlistat pour un bénéfice au mieux minime et fugace. Les patients ont intérêt à le savoir. Les professionnels de santé ont surtout à promouvoir une diététique réfléchie, une activité physique adaptée et un soutien personnalisé.

©Prescrire 1er mars 2009
Rev Prescrire 2009 ; 29 (305) : 175.
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Références
GlaxoSmithKline Santé Grand Public, que nous avons interrogé, ne nous a fourni qu'une documentation administrative de base.
1- Prescrire Rédaction "Obésité : maigrir sans médicament. Première partie. Obésité : de nombreuses complications graves" Rev Prescrire 2007 ; 27 (280) : 123-128.
2- Prescrire Rédaction "Obésité : maigrir sans médicament. Deuxième partie. Des interventions non médicamenteuses pour réduire la morbidité" Rev Prescrire 2007 ; 27 (281) : 197-201.
3- Prescrire Rédaction "Obésité : maigrir sans médicament. Troisième partie. Régime équilibré évitant les aliments à forte densité calorique et activité physique" Rev Prescrire 2007 ; 27 (282) : 275-281.
4- Prescrire Rédaction "Obésité : le régime hypocalorique et l'activité physique restent le meilleur choix" Rev Prescrire 2006 ; 26 (273) : 446.
5- Prescrire Rédaction "Rimonabant : suspension d'AMM annoncée enfin !" Rev Prescrire 2008 ; 28 (302) : 897.
6- Prescrire Rédaction "orlistat-Xenical°. Tout au plus une petite aide aux mesures diététiques" Rev Prescrire 2001 ; 21 (222) : 740-743.
7- U.S. Food and Drug Administration - Center for Drug Evaluation and Research "Application number : 21-887. Medical review" 07 février 2007 : 458 pages.
8- U.S. Food and Drug Administration - Center for Drug Evaluation and Research "Application number : 21-887. Statistical review" 07 mars 2006 : 35 pages.
9- European Medicines Agency - CHMP "European Public Assessment Report (EPAR) (rev. 11) - Xenical. Procedural steps taken and scientific information after authorization" ; mis en ligne sur le site internet de l'EMEA le 30/11/2007 : 4 pages.
10- Prescrire Rédaction "Orlistat : échec de contraception orale" Rev Prescrire 2006 ; 26 (277) : 748.