| Prévenir les ulcères cutanés
dus à la pression chez les patients à domicile |
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| La prévention des ulcères cutanés dus à la pression concerne tous les patients à mobilité très réduite, et en particulier les patients alités ou assis, immobiles pendant de longues périodes. Une attention particulière doit être portée aux patients ayant des troubles de la sensibilité, notamment ceux atteints de lésions médullaires. |
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Surveiller La surveillance comprend l'inspection au moins quotidienne de la peau, particulièrement des zones les plus exposées à la pression, notamment : le sacrum, les ischions, les trochanters, les jambes et les talons. L'utilisation d'une échelle de mesure du risque (comme les échelles de Braden, de Norton ou de Waterlow) peut être utile, en jouant un rôle d'aide-mémoire, en permettant la communication entre les soignants et en permettant les comparaisons dans le temps. Changer souvent de position Les mesures préventives les plus importantes consistent à multiplier les changements de position. La mise au fauteuil, voire la verticalisation et la reprise de la marche, participent, lorsque c'est possible, aux changements de positions. Chez les patients immobiles, l'objectif est un changement de position au minimum toutes les 2 heures à 3 heures, à moduler en fonction du risque, mais aussi des douleurs éventuelles et des souhaits du patient. Lors de la mobilisation du patient, les phénomènes défavorables de cisaillement de la peau et de frottement sont évités par une bonne technique, l'utilisation de matériel adéquat ou, tant que possible, l'intervention de deux personnes. À chaque changement de position, les patients qui le peuvent ont intérêt à participer au mouvement. Des changements de position et, si possible, des exercices réguliers de soulèvement avec les bras sont à recommander. Les positions les plus recommandables sont le décubitus dorsal et les décubitus latéraux obliques à 30°. La position buste relevé, qui réduit la pression ischiatique, doit comporter la surélévation des membres inférieurs pour éviter un glissement du patient. Le décubitus latéral à 90° n'est pas recommandé. Choisir le matériel Des coussins, des pièces de mousse, des traversins, etc. sont parfois utiles au maintien de la position du patient. Les coussins en forme de bouée et les gants remplis d'eau sont plus néfastes qu'utiles. Les peaux de mouton, naturelles ou synthétiques, n'ont pas d'efficacité prouvée comme dispositifs d'aide à la prévention des ulcères. Des oreillers glissés sous les mollets, en surveillant les nouveaux appuis (mollet et en regard du tendon d'Achille) sont un moyen efficace de mise en décharge des talons. Des matelas ou des surmatelas en mousse, avec découpe de type gaufrier, ou des dispositifs à air statiques (si le lit est sans barrière) sont une aide à la prévention des ulcères. Les matelas et surmatelas à eau sont une alternative, parfois moins bien acceptée (sensation de froid ou de "mal de mer"). Chez les patients confinés au fauteuil, il est important de choisir un siège adapté : ni trop haut, ni trop large, ni trop étroit. Les pieds doivent reposer à plat. Au fauteuil, des coussins sont parfois utiles au maintien du patient. Il est possible de les découper pour les adapter aux besoins. Les caractéristiques de la mousse de polyurétane se modifient avec le temps, ce qui impose de remplacer régulièrement les coussins de ce type. Prendre soin de la peau sans la masser La peau doit être maintenue propre et sèche, sans nuire au confort du patient. En cas d'incontinence urinaire ou fécale, il est important de nettoyer la peau dès qu'elle est souillée, à l'aide de savons peu agressifs et d'eau tiède. Les massages sont contre-indiqués, de même que l'utilisation de glaçons ou d'un séchoir à cheveux. Seuls des effleurement non traumatisants sont éventuellement autorisés (mais d'utilité non démontrée). Aucun topique quel qu'il soit n'a d'utilité démontrée en prévention des ulcères cutanés dus à la pression, et notamment pas les acides gras ou autres produits huileux, les colorants et les topiques contenant de l'alcool. Nous n'avons trouvé aucune donnée comparative sur l'efficacité préventive éventuelle de tel ou tel type de pansement sur des zones saines à risque d'ulcère cutané dû à la pression. Intervention diététique ? La malnutrition est un facteur de risque d'ulcère cutané dû à la pression, mais on ne dispose pas de preuve qu'une supplémentation calorique, protéique ou autre diminue le risque d'ulcère cutané dû à la pression. Dans tous les cas, il est important de tenir compte de la situation particulière du patient, de son espérance de vie, de ses souhaits exprimés et de ses objectifs, explicites ou non. Définir des objectifs communs Le patient et son entourage proche ont intérêt à participer, notamment à la surveillance et aux changements de position. Les soignants doivent les informer et les encourager. Un document explicatif adapté peut servir d'aide au dialogue, et d'aide-mémoire. La réalisation effective d'un programme de prévention personnalisé, repose sur la prise en compte des risques particuliers et de l'exécution d'une série de petites tâches. Un plan de soins explicite, écrit, et un cahier de liaison rempli par tous les intervenants facilite l'organisation de cette prévention. ©La revue Prescrire 1er juin 2003
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