Faire progresser les politiques de santé

Conditionnements des médicaments et sécurité des soins

Les Palmarès Prescrire du conditionnement
Le Palmarès 2010 du conditionnement de Prescrire


Le Palmarès du conditionnement porte sur la qualité du conditionnement des médicaments présentés dans le "Rayon des Nouveautés" durant l'année écoulée (en 2010 : nos 315 à 326).

>Télécharger le Règlement des Palmarès Prescrire

PALME DU CONDITIONNEMENT
NON ATTRIBUÉE en 2010
 
"CARTONS JAUNES" DU CONDITIONNEMENT
Par ordre alphabétique :
Exforge HCT°
comprimés
Novartis
amlodipine 5 mg ou 10 mg + valsartan 160 mg + hydrochlorothiazide 12,5 mg ou 25 mg Pour l'insuffisante différenciation des étiquetages des boîtes et des plaquettes, source de confusion entre les dosages
(n° 325).
Resikali°
poudre pour suspension buvable ou rectale
Fresenius Medical Care
polystyrène sulfonate de calcium Pour l'absence de boîte, ce qui expose à la perte de la notice, et pour la cuillère doseuse enfouie dans la poudre et parfois difficile à trouver (n° 319).
Sifrol° LP comprimés
à libération prolongée
Boehringer Ingelheim
pramipexole Pour les plaquettes étiquetées de manière ambiguë (mentions à cheval sur deux alvéoles), ce qui peut entraîner la prise de deux comprimés au lieu d'un seul (n° 323).
Temeritduo° comprimés
Menarini
nebivolol 5 mg +
hydrochlorothiazide 12,5 mg ou 25 mg
Pour les étiquetages quasi identiques des boîtes, sources de confusion entre les dosages (n° 316 ; n° 320).
 
"CARTONS ROUGES" DU CONDITIONNEMENT
Par ordre alphabétique :
Codotussyl toux sèche enfants° et Codotussyl toux sèche adultes° sirops
Genévrier 
pholcodine Pour les étiquetages fantaisistes des boîtes et des flacons, escamotant la dénomination commune internationale (DCI), sources de confusion avec d'autres spécialités de cette gamme ombrelle en accès libre. Pour l'absence de bouchon-sécurité, qui expose à une surdose par un enfant, avec les effets indésirables neurologiques de la pholcodine (n° 317).
Coveram°
comprimés
Servier
amlodipine 5 mg ou 10 mg +
perindopril 5 mg ou 10 mg

Pour le conditionnement en flacons-vrac pouvant favoriser l'ingestion d'une surdose ; et pour certaines ressemblances entre les étiquetages des différents dosages, exposant les patients à des hypotensions et des étourdissements (n° 316).

Dolirhume aux huiles essentielles° solution pour inhalation par fumigation
Sanofi Aventis
baume du Pérou + teintures d'eucalyptus et de benjoin + huiles essentielles de thym et de lavande + lévomentholl Pour l'insuffisance d'information sur l'étiquetage du flacon qui ne mentionne aucune substance, source d'erreur médicamenteuse ; et pour l'absence de bouchon-sécurité susceptible de favoriser l'ingestion d'une surdose par un enfant, l'exposant aux effets indésirables des dérivés terpéniques tels que hallucinations, somnolences, confusions (n° 318).
Ebixa°
solution buvable
Lundbeck
memantine Pour le dispositif doseur à pompe à amorçage, source de confusion, notamment de surdoses, susceptibles d'exposer davantage aux effets indésirables de ce psychotrope (n° 323) (a).
Instanyl°
nasal solution 50 μg, 100 μg ou 200 μg par pulvérisation
Nycomed
fentanyl Pour l'insuffisance de sécurité du conditionnement et pour l'absence, au niveau de la pompe doseuse, d'un mécanisme imposant une période réfractaire après chaque pulvérisation, ce qui expose à des surdoses d'opioïde (n° 321).
Keppra°
solution
buvable à 100 mg/ml
UCB
lévétiracétam Pour la graduation des seringues orales en millilitres de solution, imposant des calculs de conversion des mg prescrits en ml à administrer, source de surdoses néfastes avec cet antiépileptique en pédiatrie
(n° 321 ; n° 327).
Nurofenfem° comprimés à 400 mg
Reckitt Benckiser
ibuprofène
Pour l'information insuffisante de la notice sur le risque de fausse couche lié à la prise d'anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) lors du 1er trimestre de la grossesse. Cela expose les femmes enceintes à un risque injustifié au regard des indications courantes de cette spécialité disponible en accès libre (n° 320).
Valproate de sodium  Winthrop 20 pour cent° solution buvable à 200 mg/ml
Sanofi Aventis
acide valproïque Pour les différences, avec la spécialité princeps, au niveau des graduations des seringues orales et de l'expression de la concentration sur la boîte et le flacon (b), sources de confusions quant aux doses à administrer, exposant aux effets indésirables de cet antiépileptique (n° 315).
VoltarenPlast° emplâtres médicamenteux à 140 mg 
Novartis Santé Familiale
 diclofénac Pour l'information insuffisante des étiquetages et de la notice sur les risques rénaux et cardiaques pour l'enfant à naître liés à la prise d'un AINS au cours du 2e trimestre de la grossesse (n° 320).
a - Depuis notre texte du 323, Ebixa° buvable a été modifié (lire dans le numéro 328, p102).
b - D'autant que Dépakine°, le princeps, est aussi commercialisé par Sanofi Aventis.

©Prescrire Février 2011

Rev Prescrire 2011; 31 (328) : 87. (pdf, accès libre)