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Conditionnements des médicaments et sécurité des soins

Les Palmarès Prescrire du conditionnement
Le Palmarès 2009 du conditionnement de Prescrire


Le Palmarès du conditionnement porte sur la qualité du conditionnement des médicaments présentés dans le "Rayon des Nouveautés" durant l'année écoulée (en 2009 : nos 303 à 314).

>Télécharger le Règlement des Palmarès Prescrire

PALME DU CONDITIONNEMENT
NON ATTRIBUÉE en 2009
 
"CARTONS JAUNES" DU CONDITIONNEMENT
Coversyl° comprimés
Servier 

Bipreterax°, Preterax° comprimés
Servier
périndopril



périndopril +
indapamide
Pour le changement dans la manière d'exprimer les dosages en périndopril sur tous les étiquetages qui s'est traduit par une majoration de 20 % des mentions de dosage, alors que la dose de périndopril par comprimé n'a quasiment pas changé. Une source de confusion à l'origine d'erreurs médicamenteuses (lire dans le n° 316, pages 110-111). Et pour le passage des plaquettes à des flacons-vrac sans bouchon-sécurité, susceptible de favoriser l'ingestion d'une surdose, en particulier par un enfant (n° 309, n° 313).
Vicks Expectorant adultes°
sirop
Procter & Gamble
Pharmaceuticals
guaïfénésine Pour l'insuffisance de contraste des mentions utiles sur la boîte, telles que les indications, imprimées en blanc sur fond métallique. L'étiquetage difficilement lisible de cette spécialité en "accès libre" peut gêner l'information nécessaire au choix des patients (n° 306).
Tiorfanor° comprimés Bioprojet racécadotril Pour l'information à caractère promotionnel de la notice, voire erroné, et présentant le racécadotril comme étant « un médicament très efficace » alors qu'il permet au mieux une diminution modeste de la fréquence des selles. Cette valorisation excessive du racécadotril peut faire relativiser l'intérêt de la réhydratation (n° 307).
Citrate de bétaïne
Cristers°
granulés
Cristers
citrate de
bétaïne
Pour l'insuffisance et la banalisation de l'information dispersée sur et dans la boîte, à défaut d'une vraie notice, et l'absence totale de mentions d'étiquetage sur le sachet contenant les granulés, hormis le numéro de lot et la date de péremption (n° 311).
 
"CARTONS ROUGES" DU CONDITIONNEMENT
Zarontin°
sirop
Pfizer  
éthosuximide Pour l'absence de dispositif doseur fourni avec le flacon de cet antiépileptique, alors que l'usage d'une cuillère domestique préconisé dans la notice est une source d'imprécision dans la préparation des doses, notamment de sous-dosage pouvant entraîner la récidive des crises convulsives (n° 309).
Nplate° poudre pour solution injectable
Amgen 
romiplostim Pour l'ambiguïté de l'étiquetage du dosage « 250 μg » alors que le flacon contient en réalité 375 μg de romiplostim, et pour l'absence de dispositif doseur précis et adapté au sein du conditionnement. Cet ensemble est source d'erreur lors de la préparation des doses : un risque malvenu pour ce médicament injectable qui accroît le nombre des plaquettes
(n° 311).
Prialt°
100 μg/1 ml et 500 μg/5 ml solution pour perfusion
intrarachidienne
Eisai 
ziconotide Pour l'information insuffisante des étiquetages : quantité totale de ziconotide absente de la face principale des boîtes, DCI absente des étiquettes des flacons, dissociation des mentions « solution pour perfusion » et « voie intrarachidienne » sur les boîtes : des sources de confusion faisant craindre des erreurs lors de la préparation des doses ou lors du choix de la voie d'administration (n° 312).

©Prescrire Février 2010

Rev Prescrire 2010 ; 30 (316) : 87.