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Des nouvelles données sur les effets indésirables cardiaques de l'association de l'hydroxychloroquine (Plaquénil°) avec l'azithromycine (Zithromax° ou autre)

 Dans l'actualité  Mi-avril 2020, de plus en plus de données cliniques confirment que l'association d’hydroxychloroquine avec l'azithromycine expose à des effets indésirables cardiaques graves : allongement de l'intervalle QT avec risque élevé d'arythmie cardiaque et de torsades de pointes ; mortalité d'origine cardiovasculaire accrue par l'ajout de l'azithromycine. Plusieurs morts subites ont été rapportées.

L'association d’hydroxychloroquine (Plaquénil°), un antipaludique ayant des effets immunodépresseurs, avec l'azithromycine (Zithromax° ou autre), un antibiotique macrolide, est un traitement en cours d'évaluation chez des patients atteints de covid-19. Au 15 avril 2020, il n'y a pas de preuves d'une efficacité clinique de cette association dans cette situation (> ICI).

Les profils d'effets indésirables de l'hydroxychloroquine et de l'azithromycine font prévoir que leur association augmente les risques de troubles graves du rythme cardiaque (> ICI). De plus en plus de données cliniques le confirment. Une équipe à New York a étudié les données électrocardiographiques d'une série de 84 patients hospitalisés pour un covid-19 et traités par l'association hydroxychloroquine + azithromycine. Sous traitement, un allongement de l’intervalle QT de l'électrocardiogramme dépassant 500 millisecondes a été constaté chez 11 % des patients, un seuil à partir duquel le risque d'arythmie cardiaque et de torsades de pointes est particulièrement élevé (voir > ici).

Une étude de pharmacoépidémiologie a été menée sur des bases de données internationales afin d'estimer le risque cardiovasculaire lié à l'utilisation de l'association hydroxychloroquine + azithromycine, hors du contexte de covid-19 (voir > ici). Cette étude a porté sur des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde, dont l'hydroxychloroquine est parfois un traitement. Environ 956 000 patients traités par hydroxychloroquine ont été comparés à 310 000 patients traités par sulfasalazine (Salazopyrine°), un autre immunodépresseur faible utilisé dans la polyarthrite rhumatoïde. Les événements cardiovasculaires survenus dans une période de 30 jours à partir de la prise concomitante d’un antibiotique, azithromycine ou amoxicilline (Clamoxyl° ou autre), ont été analysés. Il n'y a pas eu de différence statistiquement significative de risque cardiovasculaire chez les patients traités par hydroxychloroquine et ceux traités par sulfasalazine. L'ajout de l'azithromycine a été associé à un risque de mort cardiovasculaire 2 fois plus grand que l'ajout d'amoxicilline.

Par ailleurs, l'Agence française du médicament (ANSM) a diligenté deux enquêtes de pharmacovigilance concernant les médicaments utilisés chez les patients atteints de covid-19, en dehors des essais cliniques (voir > ici). Une de ces enquêtes, menée par le Centre régional de pharmacovigilance (CRPV) de Dijon, porte sur l'ensemble des effets indésirables déclarés en France par les professionnels de santé.  Au 10 avril 2020 ont été recensés 82 effets indésirables graves, dont 4 morts rapportées en lien avec des médicaments utilisés chez des patients atteints de covid-19. L'autre enquête, menée par le CRPV de Nice, porte plus spécifiquement sur les effets indésirables cardiovasculaires rapportés à des traitements du covid-19. 53 cas d’effets indésirables cardiaques ont ainsi été analysés, dont 43 cas rapportés à l’hydroxychloroquine, seule ou en association (notamment avec l’azithromycine) : 7 cas de mort subites (dont 3 réanimés avec succès), une dizaine de troubles du rythme électrocardiographiques ou symptômes cardiaques à type de syncopes, et des troubles de la conduction dont des allongements de l’intervalle QT, d’évolution favorable après arrêt du traitement. L'ANSM a conclu qu'étant donné l'importance de la sous-déclaration dans un contexte de grande activité des équipes soignantes hospitalières, ces cas repérés « constituent un signal important ».

Un arrêt cardiaque par fibrillation ventriculaire après allongement de l'intervalle QT sous l'effet de la prise d'hydroxychloroquine après quelques jours d'azithromycine a été signalé par l'Institute for Safe Medication Practices étatsunien (voir > ici). La patiente a été réanimée avec succès.
Au 15 avril 2020, on ne connaît pas encore de traitement qui réduit le risque d'évolution vers un covid-19 grave (> ICI). Exposer les patients à l'hydroxychloroquine et à l'azithromycine augmente le risque d'effets indésirables cardiaques graves.

©Prescrire 16 avril  2020

Voir aussi :

  • "Covid-19 et hydroxychloroquine : pas encore de résultats probants" (10 avril 2020) > ICI
  • "Covid-19 et hydroxychloroquine : incertitudes et questions qui se posent" (2 avril 2020) > ICI
  • "Covid-19 et hydroxychloroquine : prudence" (30 mars 2020) > ICI
  • "Covid-19 : porter attention aux patients prenant un médicament exposant à une immunodépression" (26 mars 2020) > ICI
  • "Covid-19 et essais de médicaments : que faire des premiers résultats d'évaluation ?" (23 mars 2020) > ICI
  • "Protéger les patients à risque de complications de covid-19 en situations de soin" (19 mars 2020) > ICI
  • "Épidémie d'infections respiratoires à coronavirus (covid-19) : quelques sources d'information" (27 février 2020) > ICI
  • "Grippe, coronavirus : principes de prévention des infections respiratoires" (4 février 2020) > ICI

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