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Patients atteints de covid-19 restant à domicile : anticoagulant rarement justifié

 Dans l'actualité  Le risque thromboembolique chez les patients atteints d’une forme légère à modérée de covid-19 est mal connu, probablement très variable selon les patients. Une prévention par anticoagulant des thromboses veineuses profondes est-elle justifiée chez les patients atteints de covid-19 restant à domicile ?

Chez les patients hospitalisés dans un service de soins intensifs en raison d'une forme grave de covid-19, les thromboses artérielles ou veineuses sont des complications fréquentes. Dans cette situation, la fréquence des embolies pulmonaires est d'environ 20 %, avec de grandes variations selon les études (1). Chez ceux hospitalisés sans justifier des soins intensifs, une embolie pulmonaire a été rapportée en moyenne chez environ 4 % des patients (1,2).

Le risque thromboembolique chez les patients restant à domicile est probablement encore moins élevé, notamment en raison d'une plus grande mobilité des patients. Cependant, certains patients traités à domicile restent alités longtemps en raison de l'intensité de leur fatigue ou d'un autre problème de santé (2,3). Une prévention par anticoagulant des thromboses veineuses profondes est-elle justifiée chez les patients atteints de covid-19 restant à domicile ?

Notre recherche documentaire n'a pas recensé de résultats d'essai comparatif randomisé d'une anticoagulation préventive chez des patients atteints de covid-19, qu'ils soient hospitalisés ou non. Des essais sont en cours chez des patients hospitalisés. À défaut de données chez des patients non hospitalisés, nous avons analysé des résultats d'études de moindre niveau de preuves chez des patients hospitalisés.

Une équipe de New York a publié deux études rétrospectives portant sur quelques milliers de patients hospitalisés en raison d’une maladie covid-19 (4,5). Dans l'étude la plus détaillée, la mortalité à l'hôpital a globalement été de 24 %. Après prise en compte des facteurs de risque thromboembolique et des circonstances cliniques ayant motivé l'anticoagulation, le risque estimé de mort à l'hôpital a semblé environ 2 fois plus grand en l'absence d'anticoagulation (4,5). La comparaison de posologies curative ou préventive d'anticoagulant n'a pas montré de grandes différences d'efficacité sur la mortalité (5). Par ailleurs, le risque hémorragique des anticoagulants est connu pour être dose-dépendant : la fréquence des hémorragies graves avec une dose curative a été d'environ 3 % dans les études (4,5). Les grandes différences entre les groupes comparés et la publication incomplète des données rendent ces résultats fragiles.

Malgré la fragilité de ces données, le risque élevé d'accident thromboembolique a conduit à adopter des stratégies d'anticoagulation systématique chez les patients atteints de covid-19 en soins intensifs, et plus généralement chez tous ceux hospitalisés. Dans un service belge de soins intensifs, l'adoption de cette stratégie a semblé un facteur important de diminution de la mortalité (6).

Divers guides de pratique clinique ont recommandé une anticoagulation par héparine de bas poids moléculaire (HBPM) pour tous les patients hospitalisés en raison d'une maladie covid-19, y compris chez les patients qui n'ont pas d'antécédent montrant un risque thromboembolique accru (7,8).

Par contre, chez les patients non hospitalisés sans facteur de risque thromboembolique autre que la maladie covid-19, plusieurs guides de pratique clinique (belge, britannique, étatsunien, français) ne recommandent pas d'anticoagulation prophylactique (2,7,8,9).

Au 16 septembre 2020, sur le site de la Société française de médecine vasculaire figurent des "Propositions pour la prévention, le diagnostic et le traitement de la maladie thromboembolique veineuse des patients avec covid-19 non hospitalisés", avec une position similaire à celle d'autres sociétés de spécialistes (7,9,). Chez ces patients non hospitalisés, ces spécialistes déconseillent d'effectuer des dépistages par dosage des D-dimères ou par doppler veineux en l'absence de signes évocateurs de thrombose. En l’absence de donnée solide sur le risque de thrombose chez des patients atteints de covid-19 non hospitalisés, ils proposent d’utiliser des critères similaires à ceux utilisés chez les patients hospitalisés souffrant d'une autre maladie aiguë sévère pour décider de l'éventualité d'une prophylaxie par HBPM malgré l'absence d'hospitalisation : réduction importante de la mobilité chez un patient qui a un autre facteur de risque important de thrombose veineuse, tel qu'une obésité, un âge supérieur à 70 ans, un cancer en cours de traitement, un antécédent personnel de thromboembolie veineuse, une chirurgie majeure datant de moins de 3 mois. Le Centre belge d'information pharmacothérapeutique (CBIP) a commenté ces critères en rappelant que « ces facteurs de risque ne sont pas spécifiques aux patients covid-19 (…) ils sont basés sur des données concernant le risque de thrombose chez les patients hospitalisés souffrant d'une maladie aiguë sévère, car il n'existe pratiquement pas de données sur le risque de thrombose chez les patients en ambulatoire » (3).

L'association néerlandaise de médecine générale (NHG) recommande d'inciter les patients atteints de covid-19 alités à domicile à bouger régulièrement, par exemple en sortant du lit. Et propose de discuter avec les patients à risque thromboembolique accru et alités d'une éventuelle prophylaxie par HBPM, en abordant les avantages et les inconvénients d'un tel traitement. Chez les autres patients, la NHG estime que les avantages d'une anticoagulation prophylactique n'est pas démontré alors que « le risque accru de saignement est bien connu lors de l'utilisation d'HBPM, en particulier chez les personnes âgées fragiles » (2).

Outre un risque accru de saignements, les héparines exposent à des thrombopénies, dont certaines sont graves et augmentent le risque de thrombose (IAM). Elles exposent aussi à : des thrombocytoses ; de rares nécroses cutanées au lieu d'injection ; de rares manifestations d'hypersensibilité ; etc. (10).

En pratique, fin septembre 2020, on ne dispose pas d'évaluation solide chez des patients atteints de covid-19 restant à domicile. En l'absence d'alitement prolongé, une anticoagulation préventive ne semble pas justifiée. À partir de données de faible niveau de preuves chez des patients hospitalisés, on peut déduire qu’il semble raisonnable de proposer une prophylaxie par HBPM chez les patients traités à domicile pour un covid-19 quand ils cumulent un facteur de risque thromboembolique et une nette réduction de la mobilité. Le recul d'utilisation incite à choisir une HBPM en l'absence d'insuffisance rénale sévère.

©Prescrire 24 septembre 2020

Sources :

  1. Porfidia A et coll. "Venous thromboembolism in patients with covid-19 : systematic review and meta-analysis" Thromb Res 2020 ; 196 : 67‑74. > ICI
  2. Geersing GJ et coll. "NHG-leidraad. Stollingsafwijkingen bij covid-19 voor de huisarts" non daté, consulté le 21 septembre 2020 : 3 pages. > ICI
  3. CBIP "COVID-19 et coagulopathie : qu’en est-il des patients en ambulatoire ?" 13 juillet 2020 : 4 pages. > ICI
  4. Paranjpe I et coll. "Association of treatment dose anticoagulation with in-hospital survival among hospitalized patients with covid-19" J Am Coll Cardiol 2020 ; 76 (1) : 122‑124. > ICI
  5. Nadkarni GN et coll. "Anticoagulation, mortality, bleeding and pathology among patients hospitalized with covid-19 : a single health system study" J Am Coll Cardiol 20 août 2020 (pre-print) : 33 pages. > ICI
  6. Stessel B et coll. "Impact of implementation of an individualised thromboprophylaxis protocol in critically ill ICU patients with covid-19 : a longitudinal controlled before-after study" Thromb Res 2020 ; 194 : 209-215. > ICI
  7. Belgian Society on Thrombosis and Haemostasis "Anticoagulation management in covid-19 positive patients BSTH consensus guideline" (non daté), consulté le 21 septembre 2020 : 9 pages. > ICI
  8. "Antithrombotic therapy in patients with covid-19". In : National Institutes of Health "Coronavirus disease 2019. Treatment Guidelines" 12 mai 2020 : 160-165. > ICI
  9. SFMV "Propositions de la Société française de médecine vasculaire pour la prévention, le diagnostic et le traitement de la maladie thromboembolique veineuse des patients avec covid 19 non hospitalisés" (non daté) consulté le 16 septembre 2020 : 7 pages. > ICI
  10. Prescrire Rédaction "Héparines" Interactions Médicamenteuses Prescrire 2020.
     

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