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Évaluation des vaccins covid-19 : des questions à se poser

 Dans l'actualité  En novembre 2020, les communiqués se multiplient pour annoncer des vaccins contre la maladie covid-19, très « efficaces » et apparemment sans grand danger. Toutefois, aucun résultat détaillé n'a été rendu public, ce qui ne permet pas de juger de la qualité ni de la pertinence des résultats communiqués. Au-delà des effets d'annonce, quelles sont les questions à se poser sur ces essais cliniques ? Les réponses seront utiles pour cerner l'intérêt de ces vaccins, pour déterminer une stratégie de vaccination, en tenant compte de l'intérêt des personnes vaccinées et de celui de la collectivité.

Mi-novembre 2020, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) a recensé plus de 200 vaccins covid‑19 en cours de développement. Pour des dizaines d'entre eux, des essais cliniques ont débuté chez l'Homme. Certaines firmes ont annoncé par communiqué de presse que leur vaccin est d'une grande « efficacité » et sans grand danger. Mais mi-novembre 2020, aucun résultat détaillé n'a été rendu public pour permettre de juger de la qualité et de la pertinence des résultats communiqués.

Au-delà des effets d'annonce, quelles sont les questions à se poser sur ces essais cliniques ? Rechercher ces réponses sera utile pour cerner l'intérêt de ces vaccins, pour déterminer une stratégie de vaccination, en tenant compte de l'intérêt des personnes vaccinées et de celui de la collectivité.

Des questions sur les objectifs des essais cliniques des vaccins covid-19. La vaccination contre la maladie covid-19 a des objectifs divers : réduire le risque de survenue des conséquences les plus graves de la maladie telles que la mort ou une hospitalisation en soins intensifs ; réduire les séquelles à plus ou moins long terme ; réduire la transmission et la circulation du virus.

Aussi, face à des résultats d'un essai ayant évalué un vaccin, se posent des questions sur les objectifs de l'essai. L'objectif est-il de détecter une diminution :

  • de la mortalité liée au covid-19 ? À court terme ou moyen terme ?
  • du nombre de patients qui nécessitent des soins intensifs ?
  • du nombre de patients hospitalisés pour covid-19 ?
  • des infections, toutes gravités confondues ?
  • de la circulation du virus par repérage des infections asymptomatiques ?

C'est en fonction des objectifs fixés que sont définis les caractéristiques des personnes à inclure dans l'essai clinique, leur nombre, les critères d'évaluation et les modalités de collecte des données, la durée de l'essai, etc.

Des questions autour de la conception des essais. Pour évaluer l'efficacité d'un vaccin covid-19 sur la mortalité ou sur la fréquence des infections par le Sars-CoV-2, les études les plus solides sont les essais comparatifs randomisés (c'est-à-dire que l'assignation au groupe vaccin ou à l'autre groupe se fait par un tirage au sort, afin que les groupes comparés se différencient principalement par le fait d'avoir reçu ou non le vaccin covid-19). Tant que l'essai n'est pas terminé, mieux vaut que les participants ne sachent pas s'ils ont reçu ou non le vaccin, pour que cela n'influence pas leur comportement, notamment leur adhésion aux mesures barrières. Et mieux vaut que les investigateurs ne le sachent pas non plus, pour ne pas être influencés dans leur évaluation des symptômes. C'est ce qu'on nomme le "double aveugle".

Pour savoir si un essai peut apporter des réponses sur l'efficacité d'un vaccin covid-19, les questions à se poser sont :

  • l'essai est-il randomisé ?
  • qu'ont reçu les personnes dans le groupe témoin (c'est-à-dire les personnes qui n'ont pas reçu le vaccin covid-19) ? un placebo ? un autre vaccin ? aucune intervention ?
  • l'essai a-t-il été réalisé en double aveugle ?
  • quels sont les critères d'évaluation choisis ?
  • quels sont les participants de l'essai ? Quel est leur niveau d'exposition au Sars-CoV-2 ? S'agit-il de personnes côtoyant des patients infectés par le virus, par exemple des soignants ? L'essai a-t-il été réalisé lors d'une forte ou d'une faible circulation du virus ? ou chez des personnes qui se sont volontairement exposées au virus ?
  • des personnes à risque accru de formes graves de covid-19 (personnes âgées, patients aux antécédents cardiaques ou pulmonaires, patients diabétiques ou patients obèses) ont-elles été incluses en nombre suffisant pour permettre une interprétation des données dans ces groupes ?
  • une évaluation a-t-elle été menée chez des personnes dont la réponse aux vaccinations est souvent moindre que la moyenne telles que les personnes très âgées ou les patients immunodéprimés ?
  • quelle a été la durée de suivi des participants ? D'autres résultats avec un suivi plus long sont-ils annoncés ?

Des questions pour anticiper les effets indésirables. Il ne suffit pas que la vaccination soit efficace pour réduire la fréquence et les complications de l'infection. Il faut aussi qu'elle expose à moins de troubles de santé que ne le ferait l'infection. D'où des questions concernant les effets indésirables des vaccins :

  • quel est le type du vaccin évalué : virus atténué, virus inactivé, protéine virale, insertion intracellulaire de matériel génétique ? Ce type de vaccin a-t-il déjà été éprouvé dans d'autres vaccins plus anciens ? Quels sont les effets indésirables connus et prévisibles avec ce type de vaccin ?
  • le vaccin contient-il un adjuvant ? Cet adjuvant est-il déjà utilisé dans d'autres vaccins avec des effets indésirables connus ? Ou s'agit-il d'un adjuvant jamais utilisé, avec beaucoup d'incertitudes autour de ses effets ?
  • les données sur les effets indésirables sont-elles rapportées de manière détaillée dans les comptes rendus des essais ?
  • un suivi à plus long terme des participants aux essais a-t-il été organisé ? Chez combien de participants et pendant combien de temps ? Avec quel dispositif pour repérer des événements graves ?
  • des femmes enceintes ont-elles été exposées au vaccin ? Combien ? Et avec quelle conséquence sur leur grossesse ?

Des questions sur la transparence des données. D'autres questions concernent la fiabilité et la transparence des résultats présentés :

  • l'essai a-t-il été enregistré dans un registre international avant l'inclusion du premier participant ?
  • le protocole de l'essai a-t-il été rendu disponible avant le début de l'essai ? Dans quelle mesure a-t-il été respecté ? D'éventuels changements de protocole sont-ils décrits et justifiés ?
  • les résultats rendus publics sont-ils détaillés ? Ont-ils été publiés dans une revue scientifique avec analyse critique par des pairs ?
  • les données complètes sont-elles accessibles à des chercheurs indépendants de l'essai pour leur permettre de vérifier la qualité d'analyse des données ?
  • qui a financé l'essai ?

La pandémie de covid-19 est une situation exceptionnelle dont l'une des conséquences est le développement de vaccins en un temps record. Cette situation d'urgence ne change rien quant au niveau d'exigences à avoir concernant la qualité de l'évaluation de ces vaccins. À suivre…

©Prescrire 20 novembre 2020

Sources :

  • OMS "Draft landscape of COVID-19 candidate vaccines" : 12 novembre 2020. > ICI
  • FDA "Development and licensure of vaccines to prevent covid-19. Guidance for industry" juin 2020. > ICI
  • Lurie N et coll. "The development of covid-19 vaccines. Safeguards needed" JAMA 2020 ; 324 (5) : 439-440. > ICI
  • Doshi P "Will covid-19 vaccines save lives ? Current trials aren't designed to tell us" BMJ 2020 ; 21 octobre 2020 : 4 pages. > ICI
  • Doshi P "Covid-19 vaccine trial protocols released" BMJ 2020 ; 21 octobre 2020 : 2 pages. > ICI

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