• Les affections hémorroïdaires, souvent dénommées hémorroïdes, résultent de la dilatation de structures vasculaires anales à l'origine de divers symptômes au niveau de l'anus.

• Les hémorroïdes internes sont des dilatations vasculaires des structures recouvertes d'épithélium rectal. Elles sont à l'origine d'inconfort anal, de saignements, de douleurs, de prurit, de suintements, voire de prolapsus hémorroïdaire. Certains de ces symptômes sont parfois spontanément résolutifs. L'évolution varie d'un patient à l'autre.

• Les hémorroïdes externes sont situées sous la peau de la marge anale. Elles restent le plus souvent peu symptomatiques. La thrombose, source de douleur intense souvent spontanément résolutive, est la principale complication. Elle justifie parfois une évacuation chirurgicale du caillot.

• Un examen clinique digital anorectal et une anuscopie sont les examens de base pour rechercher d'autres affections plus graves.

• En cas de saignement rectal, une anémie, une perte de poids, des antécédents familiaux de cancer colorectal, une altération du transit intestinal, un âge de plus de 50 ans, justifient de proposer une exploration colique même lorsque des hémorroïdes sont connues. Chez les patients de moins de 40 ans ayant une affection hémorroïdaire connue, la coloscopie n'est pas justifiée, surtout s'il s'agit de sang rouge et en petite quantité, sans autre signe d'alerte.

• Pour atténuer les saignements liés à une affection hémorroïdaire, un régime enrichi en fibres est une mesure d'efficacité démontrée.

• Divers traitements locaux sont utilisés sans preuves d'efficacité par des essais rigoureux. L'application sur une courte durée de lubrifiant, d'anesthésique local, voire de "veinotonique" ou d'extraits d'Hamamelis ou de marronnier d'Inde, semble dénuée d'effet indésirable important.

• Les "veinotoniques" par voie orale ont été étudiés dans divers essais comparatifs, de faible qualité méthodologique. Une méta-analyse a montré qu'il est probable que certains essais non favorables n'ont pas été publiés. Au total, le degré d'efficacité de ces médicaments n'est pas connu. Leurs effets indésirables semblent bénins, il s'agit surtout de diarrhées. Les extraits d'Hamamelis ou de marronnier d'Inde n'ont pas d'efficacité démontrée, ni de toxicité connue.

• Une ligature par anneau élastique est une option souvent efficace en traitement de la plupart des hémorroïdes internes sans prolapsus irréductible. Dans les suites, douleur modérée et saignement anal sont les effets indésirables les plus fréquents. De rares complications graves ont été observées, notamment rétentions urinaires, infections.

• Chez les patients n'ayant pas une affection hémorroïdaire importante (saignements ou prolapsus uniquement lors de la défécation), la sclérothérapie par injection expose à plus de récidives que la ligature élastique. Une injection antérieure trop profonde expose les hommes à une prostatite chimique. Des réactions anaphylactiques ont été rapportées.

• Dans quatre essais comparatifs randomisés chez plus de 600 patients ayant une affection hémorroïdaire estimée non importante, la photocoagulation par infrarouge a été aussi efficace et moins douloureuse que la ligature élastique.

• L'hémorroïdectomie sous anesthésie a pour principal effet indésirable les douleurs postopératoires justifiant parfois le recours aux opiacés et une incapacité de travail de 2 à 4 semaines. Une antibioprophylaxie préopératoire est justifiée. Saignement anal, rétention urinaire, incontinence anale, sont d'autres effets indésirables. Plus d'une quinzaine d'années après une hémorroïdectomie, des symptômes réapparaissent chez au moins un quart des patients.

• L'hémorroïdopexie est une autre technique chirurgicale, plus récente, qui semble exposer à moins de douleur, mais à davantage de récidives que l'hémorroïdectomie. On manque de recul pour bien cerner la fréquence de ses effets indésirables.

• En pratique, mieux vaut adopter une stratégie de traitement graduée, adaptée à la gêne engendrée par l'affection hémorroïdaire : des mesures d'attente, non médicamenteuse ou en application locale, tant que les symptômes sont récents ou peu importants ; une intervention locale non chirurgicale lorsque la gêne est importante, sans prolapsus durable ; la chirurgie lorsque le prolapsus hémorroïdaire est durable.

©Prescrire 1er septembre 2009

"Affections hémorroïdaires chez les adultes" Rev Prescrire 2009 ; 29 (311) : 675-682. (pdf, réservé aux abonnés)