• Le Programme Éviter l’Évitable mis en place par Prescrire permet d’améliorer les pratiques professionnelles en tirant des leçons pratiques et collectives des erreurs et des évènements indésirables évitables que lui signalent les abonnés.
• Dans son numéro d’avril, Prescrire rapporte un signalement d’effets indésirables liés à la confusion de noms commerciaux trop proches. La dispensation de Préviscan° (fluindione, un anticoagulant) au lieu de Preservison° (un complément alimentaire) a entraîné des saignements avec, dans certains cas, hospitalisation ou prolongation d’hospitalisation.
• Prescrire déplore aussi par ailleurs de nouvelles confusions graves entre Lamictal° et Lamisil° chez plusieurs patients. La prise d’un antiépileptique, la lamotrigine (Lamictal° ou autre), au lieu de la terbinafine (Lamisil° ou autre), un médicament commercialisé contre les mycoses, a eu des conséquences graves potentiellement mortelles (syndromes de Lyell, de Stevens-Johnson, réactions d’hypersensibilité cutanée).
• Inversement, la dispensation de la terbinafine au lieu de la lamotrigine a entraîné une augmentation de la fréquence des crises d’épilepsie, et aurait pu avoir des conséquences encore plus graves en raison des effets indésirables nombreux parfois mortels de la terbinafine.
• Penser et agir en DCI (dénomination commune internationale, le vrai nom du médicament) contribue à éviter des confusions de noms commerciaux. L’utilisation des DCI est plus simple car elles sont moins nombreuses et renseignent sur la nature et les effets des médicaments.
©Prescrire 1er avril 2010
"Encore des confusions entre Preservision° et Préviscan°" Rev Prescrire 2010 ; 30 (318) : 267. (pdf, réservé aux abonnés)
