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Pénuries de médicaments : sources d'erreurs et d'événements indésirables, à notifier

Les pénuries de médicaments ne datent pas de la période d'épidémie de covid-19. Certaines sont à l'origine de graves préjudices pour les patients. Soignants et patients ont intérêt à signaler tout événement indésirable en lien avec des pénuries de médicaments sur le portail signalement-sante.gouv.fr.

Les pénuries de médicaments perturbent les soins, entraînant des pertes de temps pour les soignants. À cela s'ajoutent les préjudices subis par les patients : rationnement, voire privation de traitement les exposant à une résurgence de la maladie ; défauts de vaccination et perturbation des calendriers vaccinaux ; alternatives thérapeutiques de moindre efficacité, à risque d'erreur ou déséquilibrant un traitement auparavant stable ; anxiété ; reste financier à charge plus important ; etc.

Des erreurs, parfois mortelles, sont survenues lors du remplacement du médicament manquant par un autre.

Fin 2019, l'Agence française du médicament (ANSM) a alerté sur des risques d'erreurs liés à certains médicaments de remplacement, notamment importés. C'est aussi le cas en 2020, à l'occasion des pénuries de médicaments utilisés en traitement de patients atteints de covid-19.

Souvent des mesures de prévention ne sont proposées aux patients et aux soignants qu'après des erreurs avérées. Une analyse systématique des risques liés aux remplacements permettrait d'anticiper d'éventuelles erreurs : en adaptant l'étiquetage et les reconditionnements, en fournissant des tableaux d'équivalence de doses, en alertant les utilisateurs des conditions inhabituelles.

Soignants et patients ont intérêt à signaler tout événement indésirable en lien avec des pénuries de médicaments sur le portail signalement-sante.gouv.fr.

©Prescrire 1er juin 2020

• Texte complet : 

"Pénuries de médicaments : sources d’erreurs et d’événements indésirables parfois graves, à notifier" Rev Prescrire 2020 ; 40 (440) : 422-424. Réservé aux abonnés.

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Voir aussi :

"Le Réseau français
des centres de
pharmacovigilance
lance CIRUPT, une étude
sur les conséquences
iatrogènes des ruptures
de stock"
Rev Prescrire 2020 ;
40 (439) : 392-393.
Pdf, réservé aux abonnés

"Notifier les conséquences
néfastes des ruptures
de stock"
Rev Prescrire 2020 ;
40 (438) : 266.
Pdf, réservé aux abonnés

"Premières sanctions
de firmes pour pénurie
de médicament"
Rev Prescrire 2019 ;
39 (431) : 705.
Pdf, réservé aux abonnés

"Ruptures de stock
de médicaments : pas
une raison pour rogner
sur la qualité"
(Décembre 2018)
Accès libre


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