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Les ministres de la santé qui se succèdent et, au travers eux, les équipes techniques et les partis politiques qui les entourent, continueront à se disqualifier tant qu'ils n'oseront pas défendre des plans cohérents, à long terme, documentés, équilibrés, justes. Réellement des plans de "santé". Et non des plans "d'industries de santé", soumis aux lobbies forts du moment
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Rayon des nouveautés
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Les textes publiés au Journal Officiel sont les seuls documents opposables en cas de litige, notamment en ce qui concerne les médicaments remboursables dans certaines indications seulement. Encore faut-il qu'ils soient précis, cohérents, exacts. Le retour à des repères juridiquement solides est une urgence française
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Toxine botulique de type A (Vistabel°)
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Usage cosmétique : effacement temporaire des rides frontoglabellaires
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Timolol + latanoprost (Xalacom°)
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Un collyre de dernière ligne
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Follitropine bêta (Puregon°)
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Nouvelle indication dans la stérilité masculine : simplement plus pratique
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Lévocétirizine (Xyzall°)
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Me too : juste l'énantiomère actif de la cétirizine
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Somatropine (Genotonorm°)
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Nouvelle indication, peu convaincante, dans le syndrome de Prader-Willi
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Rasburicase (Fasturtec°)
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Une urate oxydase provenant d'un mode de production différent, sans plus
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Toxine botulique de type B (Neurobloc°)
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Un recours quand la toxine botulique de type A devient inefficace
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Thalidomide (Thalidomide Laphal°)
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Nouvelle indication : un dernier recours dans certains myélomes
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Thalidomide : une histoire riche de rebondissements et d'enseignements
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L'"affaire" du thalidomide (5 000 à 10 000 cas de phocomélie, une malformation jusqu'alors très rare), dans les années 1960, a conduit au renforcement des exigences d'études de tératogenèse avant l'octroi d'une AMM à un nouveau médicament. L'attention a de nouveau été portée sur ce médicament par la découverte de propriétés anti-inflammatoires et immunomodulatrices, qui ont conduit à des indications dans la lèpre, le lupus, etc. ; puis plus récemment d'un effet "anti- angiogénique", qui a conduit à des travaux en cancéro-hématologie, et à l'indication myélome multiple
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Actualités à la loupe
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Auricularum° : dans le doute, ne pas prescrire
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La prescription désormais possible par tout médecin ne doit pas faire oublier les risques mal évalués de cette quadruple association
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Imatinib
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En ville et remboursable
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Lamictal° : modifications du conditionnement externe
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Une DCI en gros caractères permettrait encore mieux d'éviter la confusion avec Lamisil°
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Échos du Réseau
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Petits moyens
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Substituts nicotiniques et collectivités
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Tous les dispositifs transdermiques à base de nicotine sont désormais agréés
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Baisses de taux de remboursement
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Certaines baisses sont cohérentes, étant donné la substance et/ou la maladie concernées. D'autres nettement moins. La dernière liste en date (18 avril 2003) comporte son lot de spécialités qui ne sont déjà plus sur le marché (une cinquantaine), de spécialités qui n'ont jamais été commercialisées (une trentaine), etc. Environ 180 dénominations communes internationales (DCI) sont concernées. La grande majorité des spécialités de la liste avait réévaluée auparavant par la Commission de la transparence, leur service médical rendu avait été coté "moyen" ou "faible", et dans rares cas, ou pour certaines indications, "insuffisant"
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Un brin d'histoire des taux de remboursement
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Pour relativiser une mesure qui n'a rien d'original
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11 copies
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Fluoxétine Bouchara-Recordati° gélules, etc.
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Ibuprofène 200 mg : sous 24 noms de marque !
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Parmi ces 24 noms, 10 seulement comportent la DCI
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4 compléments de gamme - copies
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Amoxicilline RPG° 1 g comprimés dispersibles, etc.
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Kétoprofène gel : attention aux effets cutanés
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Éviter l'exposition au soleil, ou le kétoprofène gel
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Changement divers
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Oxazépam : sous blister
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Alendronate chez les hommes : faible niveau de preuves
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Pas d'efficacité démontrée en prévention primaire des fractures ostéoporotiques
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Changement de nom
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Mab Maux d'estomac°
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12 arrêts de commercialisation
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Béconase° suspension nasale - flacon de 100 doses, etc.
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Vigilances
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Troubles cognitifs : moindre détection des effets indésirables
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Soyons tout particulièrement vigilants avec les patients ayant un déficit cognitif, qui ont de moindres capacités à verbaliser leur plainte, mémoriser leur trouble et collaborer à l'examen clinique
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Phytothérapie
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Hépatites graves dues à Exolise° ( à base d'extrait hydro-alcoolique fort de feuilles de thé vert)
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Télithromycine (Ketek°)
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Des cas d'aggravation de myasthénie. Un malade est décédé
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Pentoxifylline (Torental° ou autre)
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Le risque de méningite aseptique s'ajoute à la liste des effets indésirables parfois graves
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Accroissement gingival dû aux médicaments
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Les médicaments principalement en cause sont la phénytoïne, la ciclosporine et des inhibiteurs calciques, en particulier la nifédipine. Une hygiène buccodentaire stricte, et un détartrage régulier peuvent réduire le risque de survenue de l'accroissement gingival. L'installation est progressive, l'accroissement gingival retentit sur l'élocution, la mastication et l'esthétique. L'arrêt du médicament permet la régression. Une gingivectomie n'est qu'une solution transitoire, avec récidive si le médicament en cause est poursuivi
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Corticoïdes inhalés et insuffisance surrénale aiguë
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Plusieurs dizaines d'observations d'insuffisance surrénale aiguë liée à un traitement par corticoïde inhalé ont été recensées en Grande-Bretagne et en Australie, surtout chez des enfants et sous fluticasone à forte dose. Une bonne raison de chercher la posologie minimale efficace
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Effets indésirables immunoallergiques de la fluindione
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Les accidents immunoallergiques (surtout des éruptions cutanées fébriles) liés à la fluindione (Previscan°), une antivitamine K, sont parfois graves. Mieux vaut choisir en première intention une antivitamine K coumarinique, particulièrement la warfarine, de loin l'anticoagulant le mieux évalué
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Stratégies
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Prévenir les ulcères cutanés dus à la pression chez le patient à domicile
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Une attention répétée à la position des patients à risque
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Les facteurs de risque d'ulcères cutanés dus à la pression (alias ulcères de décubitus, parfois nommés escarres) liés à l'état du patient sont nombreux : grand âge, fin de vie, réduction de la mobilité, troubles de la sensibilité, dénutrition, maladies intercurrentes, etc. La détection des patients à risque repose avant tout sur le jugement clinique. Les échelles d'évaluation du risque sont faiblement prédictives, mais peuvent servir d'aide-mémoire. Chez les patients à risque, l'inspection au moins quotidienne de la peau est primordiale.
La diminution des pressions exercées sur les tissus mous passe par un bon positionnement, des dimensions de lit ou de fauteuil adaptées au patient, et surtout des changements fréquents de position.
Matelas, surmatelas et coussins statiques en mousse ou à eau sont les matériels les plus utiles. Le massage des zones à risque n'a pas d'efficacité démontrée. Aucun topique au cours des soins infirmiers n'a d'efficacité préventive démontrée. Un plan de soins méthodique et un cahier de liaison entre tous les intervenants concourt à la prévention
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Trois échelles d'évaluation du risque d'ulcère cutané dû à la pression
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Traitement du myélome multiple
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S'orienter selon les symptômes et l'âge
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Les patients asymptomatiques peuvent demeure stables longtemps, et un traitement précoce n'apporte pas de bénéfice thérapeutique. Chez les malades âgés de plus de 65 ans, symptomatiques, le traitement initial est souvent une chimiothérapie associant melphalan + prednisone ou prednisolone. La durée médiane de survie est alors d'environ 3 ans, avec de grandes variations d'un patient à l'autre. Chez les malades jeunes, le traitement de référence comprend une chimiothérapie à hautes doses, avec autogreffe de cellules souches hématopoïétiques. Chez les patients répondeurs au traitement initial, un traitement d'entretien par interféron alfa peut conduire à un allongement de la survie de quelques mois. En cas de rechute, la plupart des malades répondent à nouveau au traitement initial, mais la survie médiane est de 12 à 15 mois. Les traitements symptomatiques sont importants : acide pamidronique pour les troubles osseux et l'hypercalcémie, époétine en cas d'anémie
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Traitement du glaucome à angle ouvert
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Collyre bêtabloquant en première ligne, si un traitement est décidé
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Les glaucomes chroniques à angle ouvert sont des neuropathies optiques, avec atteinte du champ visuel, mais pas obligatoirement associées à une augmentation de la pression intraoculaire. Le but du traitement est de préserver la fonction visuelle et la qualité de vie. Les traitements disponibles, médicaux ou chirurgicaux, visent à abaisser la pression intraoculaire : collyre bêtabloquant, en particulier le timolol, en première intention
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Les fractures ostéoporotiques chez les hommes
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Deux fois moins fréquentes que les femmes
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Chez les hommes, les fractures de la hanche augmentent surtout après 75 ans. Une fracture pour un traumatisme minime doit faire rechercher une cause autre que l'ostéoporose liée à l'âge : métastase, myélome, etc. La cause la plus fréquente est une chute. L'ostéodensitométrie n'est pas une mesure directe de la fragilité de l'os. Les définitions de l'ostéoporose fondée sur la densitométrie ont été établies seulement chez les femmes. La prévention des fractures chez les hommes ayant une ostéoporose, comme chez les femmes, repose sur la réduction du risque de chute, l'apport de calcium et de vitamine D, et en évitant si possible les traitements qui favorisent une baisse de la densité osseuse (corticothérapie, etc.). En cas d'antécédent de fracture ostéoporotique, l'effet préventif de l'acide alendronique a été démontré seulement chez les femmes. Aucun diphosphonate n'a d'effet démontré en prévention primaire
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Le syndrome de lyse tumorale
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Une iatrogenèse en partie évitable
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Une lyse massive de cellules tumorales peut survenir surtout en cas de chimiothérapie cytotoxique intensive, notamment en cas d'insuffisance rénale, de masse tumorale importante, d'hémopathie à temps de doublement rapide. Elle peut entraîner une insuffisance rénale et des troubles du rythme cardiaque. Le traitement est surtout préventif : hyperhydratation, alcalinisation des urines, traitement de l'hyperuricémie
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Repères
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Prévention cardiovasculaire : une petite place pour l'atorvastatine
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La pravastatine et la simvastatine restent les seules statines ayant un effet démontré sur la mortalité totale
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Grippe aviaire
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Des mesures pour protéger les personnes exposées et limiter la circulation simultanée du virus du poulet et du virus Influenza A/H3N2 courant actuellement en France chez l'Homme
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SRAS (suite)
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Début mai 2003, l'épidémie persiste en Asie
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Ouvertures
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Dans les études, beaucoup de femmes surestiment la réduction de la mortalité grâce au dépistage, et méconnaissent les limites et les risques du dépistage (notamment faux positifs ; cancers peu ou pas évolutifs). Il est difficile d'apporter une information équilibrée : inciter au dépistage sans en exagérer l'intérêt nécessite que les professionnels de santé en connaissent bien eux-mêmes les avantages, les inconvénients et les incertitudes
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Toxicomanie : prescription d'héroïne en Europe
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La prescription médicale d'héroïne est un des moyens pragmatiques de réduction des risques
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Sécurité sociale
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Remboursement des spécialités pharmaceutiques à SMR insuffisant
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Les données de santé personnelles et les tiers
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Les données de santé personnelles, données sensibles, représentent des enjeux importants, souvent contradictoires, sources de tentations multiples. Il est utile de connaître les limites du "secret médical" et de la communication d'informations médicales à des tiers : secret partagé avec les médecins consultants, droit d'accès reconnu au médecin conseil de l'assurance maladie, pas de droit d'accès pour le médecin du travail et a fortiori l'employeur, ni pour le médecin d'assureur, droit d'accès au médecin expert désigné par un juge d'instruction. La famille est un tiers. Les règles sont les mêmes quel que soit le support, papier ou électronique
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Lu pour vous
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L'usager et le monde hospitalier
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Dans le dédale du don d'organes
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Harrison. Principes de médecine interne
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Sites Web
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Healthy Skepticism (ex-MaLAM)
Une association internationale de professionnels de santé, basée en Australie, se consacre à la lutte contre la détérioration des soins par les publicités pharmaceutiques inappropriées
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Forum
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De l'"evidence-based medicine" à la décision partagée
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Affaire Perruche : suite ou fin ?
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Du bon usage du verbe "bénéficier"
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Lettre ouverte à Jean-François Mattei
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Combien de temps encore la politique sanitaire dans ce pays affichera-t-elle un tel mépris envers les professionnels de santé engagés dans les démarches médicales cohérentes basées sur la médecine des preuves ?
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Prescrire en questions
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Une cycline, à partir de quel âge ?
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Pas de danger pour les dents définitives après 8 ans
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Trichomonas sans symptôme chez la femme enceinte : ne pas traiter ?
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Le seul essai disponible n'a montré aucun bénéfice quand l'infection est asymptomatique
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Héparinothérapie préventive durant l'hospitalisation en médecine ?
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Dans certains cas de risque particulièrement élevé d'embolie pulmonaire
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L'aspirine en prévention des accident thromboemboliques durant la grossesse
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La balance bénéfices-risques n'est pas parfaitement cernée, mais paraît favorable au troisième trimestre, uniquement en cas de risque important et dans certaines cardiopathies
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Et aussi
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Électronique
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Site Internet Prescrire Service "Évaluations à venir"
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Take it easy
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Exercise n° 86 Fluoroquinolones in ambulatory ENT and respiratory tract infections
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Publicité à la loupe
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Non merci ! à la formation de jeunes médecins sous influence…
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Précisions et corrections
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Fluor et eaux minérales
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