Revue Prescrire, article en une, DCI confusion de noms commerciaux février 2007
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Confusions entre noms commerciaux :
L'Agence des produits de santé française alerte
mais ne corrige pas
 
À quand des actions préventives (en amont de l'autorisation de mise sur le marché) et, le cas échéant, correctrices ?
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Patients-soignants : priorité à la DCI

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En 2006, dans un bulletin d'information, l'Agence française des produits de santé (Afssaps) a signalé des erreurs liées à des confusions entre certains noms commerciaux de médicaments (a)(1).

Des cas de confusion ont souvent été décrits dans la revue Prescrire (2à6). D'autres sont régulièrement signalés, soit par des abonnés, soit par d'autres agences du médicament et par des centres de pharmacovigilance.

Il s'agit par exemple de confusions entre :

Evista° (raloxifène) et Élévit° (association de vitamines et minéraux) ou Estima° Gé (progestérone) (7) ;

Repevax° (vaccin tétravalent diphtérie, tétanos, poliomyélite, coqueluche acellulaire), et Revaxis° (vaccin trivalent diphtérie, tétanos, poliomyélite) (8) ;

Amarel° (glimépiride) et Miorel° (thiocolchicoside) ;

Celltop° (étoposide) et CellCept° (mycophénolate mofétil) (9).

L'Afssaps souligne "l'importance de procéder à une lecture attentive des ordonnances". Outre cette pratique élémentaire, les patients sont en droit d'attendre une réflexion en amont de l'autorisation de mise sur le marché (AMM), de la part des agences et des firmes, quant au choix du nom commercial des spécialités pharmaceutiques, afin de limiter les risques de confusion.

En France, rien n'indique que cette réflexion soit systématique. L'Agence européenne du médicament (EMEA) a mis en place un groupe de travail sur les noms commerciaux, mais les comptes rendus des travaux de ce groupe sont, pour le moment, très laconiques (10).

En aval de l'AMM, une fois le médicament commercialisé et le risque de confusion identifié, des mesures rapides de modification des noms en cause doivent également être prises. Ainsi aux États-Unis d'Amérique, en 2005, suite à des confusions avec Amaryl° (nom américain du glimépiride), le nom commercial Reminyl° (galantamine) a été remplacé par Razadyne° lors du transfert de Reminyl° (initialement de la firme Janssen-Cilag) à la firme Ortho-Mc Neil Neurologics (11,12). On ne peut qu'encourager ce type d'actions correctrices, pour le moment très rares.

Une solution pour limiter ces risques de confusion est de privilégier la prescription en dénomination commune internationale (DCI) (b)(13). Les DCI sont beaucoup moins nombreuses que les noms commerciaux, et elles comportent généralement des segments-clés informatifs sur la nature et les effets des substances.

©La revue Prescrire 1er février 2007
Rev Prescrire 2007 ; 27 (280) : 98.

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Notes
a- Sont cités dans ce document les cas de : Méthotrexate° (sic) (méthotrexate) et Météoxane° (siméticone + phloroglucinol) ; Geneserine° (éséridine) et Gineservice° (complément alimentaire à base de vitamines et minéraux), Spasfon° (phloroglucinol) et Stablon° (tianeptine), Prostine° (dinoprostone) et Prostigmine° (néostigmine), Espéral° (disulfirame) et Hepsera° (adéfovir), Xanax° (alprazolam) et Xatral° (alfuzosine), Ciflox° (ciprofloxacine) et Ciblor° (amoxicilline + acide clavulanique), Valium° (diazépam) et Valinor° (solution pour nutrition parentérale) (réf. 1).
b- Des risques de confusion entre les DCI des différentes céphalosporines, notamment celles contenant le segment-clé "cef" sont parfois cités (réf. 1,8). En pratique, une telle confusion entre céphalosporines n'a pas de conséquence majeure, alors qu'une confusion entre substances avec des effets pharmacologiques très différents, comme ceux cités en note (a), peut avoir de graves conséquences.
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Références
1- "Attention !!! Confusion entre Méthotrexate° et Météoxane°" Vigilances 2006 ; (33) : 1.
2- Prescrire Rédaction "Confusions entre noms de marque" Rev Prescrire 2004 ; 24 (248) : 186.
3- Prescrire Rédaction "Noms de marque et surdosages" Rev Prescrire 2002 ; 22 (233) : 750.
4- Prescrire Rédaction "Ça n'arrive qu'aux autres" Rev Prescrire 1999 ; 19 (194) : 277.
5- Prescrire Rédaction "Ailleurs aussi" Rev Prescrire 1998 ; 18 (189) : 762.
6- Prescrire Rédaction "La valeur pédagogique de l'erreur médicale : erreurs liées au médicament". Site www.prescrire.org/cahiers/dossierEviterPart34.php
7- Actualités en pharmacovigilance - Centre régional de pharmacovigilance Alsace "Médicaments et grossesse : raloxifène (Evista°) deux histoires vraies" PV Infos 2004 ; 41 : 3-4.
8- National Patient Safety Agency "Safer practice notice - Ensuring safer practice with Repevax and Revaxis vaccines" 29 April 2005. Site internet http://www.npsa.nhs.uk consulté le 26 octobre 2006 : 6 pages.
9- Schmitt E et Dufay É "Erreurs liées au conditionnement des médicaments : quelles mesures prendre pour les réduire ?" Actualités Pharmaceutiques Hospitalières 2005 ; 2 : 35-42.
10- "Invented name review group (NRG)". In "CHMP October 2006 plenary meeting monthly report" 27 October 2006 : 5 et 18.
11- FDA - MedWatch "2004 safety alert : Reminyl (galantamine hydrobromide)". Site internet http://www.fda.gov/medwatch consulté le 26 octobre 2006 : 3 pages.
12- American Society of Health-system Pharmacist "Reminyl to become Razadyne. Site internet http://www.ashp.org consulté le 14 novembre 2006 : 1 page.
13- Prescrire Rédaction "Priorité à la DCI entre soignants et patients" Rev Prescrire 2005 ; 25 (265) : 706-708.