En 2006, dans un
bulletin d'information, l'Agence française des produits de santé
(Afssaps) a signalé des erreurs liées à des confusions entre
certains noms commerciaux de médicaments (a)(1). Des
cas de confusion ont souvent été décrits dans la revue Prescrire
(2à6). D'autres sont régulièrement signalés, soit
par des abonnés, soit par d'autres agences du médicament et par
des centres de pharmacovigilance. Il
s'agit par exemple de confusions entre :
Evista°
(raloxifène) et Élévit° (association
de vitamines et minéraux) ou Estima° Gé
(progestérone) (7) ;
Repevax° (vaccin
tétravalent diphtérie, tétanos, poliomyélite, coqueluche
acellulaire), et Revaxis° (vaccin trivalent
diphtérie, tétanos, poliomyélite) (8) ;
Amarel°
(glimépiride) et Miorel° (thiocolchicoside) ;
Celltop° (étoposide)
et CellCept° (mycophénolate mofétil) (9). L'Afssaps
souligne "l'importance de procéder à une lecture attentive
des ordonnances". Outre cette pratique élémentaire, les patients
sont en droit d'attendre une réflexion en amont de l'autorisation de mise
sur le marché (AMM), de la part des agences et des firmes, quant au
choix du nom commercial des spécialités pharmaceutiques, afin de
limiter les risques de confusion. En
France, rien n'indique que cette réflexion soit systématique. L'Agence
européenne du médicament (EMEA) a mis en place un groupe de
travail sur les noms commerciaux, mais les comptes rendus des travaux de ce groupe
sont, pour le moment, très laconiques (10). En
aval de l'AMM, une fois le médicament commercialisé et le risque
de confusion identifié, des mesures rapides de modification des noms en
cause doivent également être prises. Ainsi aux États-Unis
d'Amérique, en 2005, suite à des confusions avec Amaryl° (nom
américain du glimépiride), le nom commercial Reminyl° (galantamine)
a été remplacé par Razadyne° lors du transfert de Reminyl°
(initialement de la firme Janssen-Cilag) à la firme Ortho-Mc Neil Neurologics
(11,12). On ne peut qu'encourager ce type d'actions correctrices, pour le moment
très rares. Une
solution pour limiter ces risques de confusion est de privilégier la prescription
en dénomination commune internationale (DCI) (b)(13). Les DCI
sont beaucoup moins nombreuses que les noms commerciaux, et elles comportent généralement
des segments-clés informatifs sur la nature et les effets des substances.
©La revue Prescrire 1er février 2007
Rev Prescrire 2007 ; 27 (280) : 98. _________ Notes
a- Sont cités dans ce document les cas de : Méthotrexate°
(sic) (méthotrexate) et Météoxane° (siméticone
+ phloroglucinol) ; Geneserine° (éséridine) et Gineservice°
(complément alimentaire à base de vitamines et minéraux),
Spasfon° (phloroglucinol) et Stablon° (tianeptine), Prostine° (dinoprostone)
et Prostigmine° (néostigmine), Espéral° (disulfirame)
et Hepsera° (adéfovir), Xanax° (alprazolam) et Xatral° (alfuzosine),
Ciflox° (ciprofloxacine) et Ciblor° (amoxicilline + acide clavulanique),
Valium° (diazépam) et Valinor° (solution pour nutrition
parentérale) (réf. 1). b- Des risques de confusion entre les
DCI des différentes céphalosporines, notamment celles contenant
le segment-clé "cef" sont parfois cités (réf.
1,8). En pratique, une telle confusion entre céphalosporines n'a pas de
conséquence majeure, alors qu'une confusion entre substances avec des effets
pharmacologiques très différents, comme ceux cités en note (a),
peut avoir de graves conséquences. _________ Références
1- "Attention !!! Confusion entre Méthotrexate° et Météoxane°"
Vigilances 2006 ; (33) : 1. 2- Prescrire Rédaction "Confusions
entre noms de marque" Rev Prescrire 2004 ; 24 (248) : 186. 3-
Prescrire Rédaction "Noms de marque et surdosages" Rev Prescrire
2002 ; 22 (233) : 750. 4- Prescrire Rédaction "Ça
n'arrive qu'aux autres" Rev Prescrire 1999 ; 19 (194) : 277. 5-
Prescrire Rédaction "Ailleurs aussi" Rev Prescrire 1998 ;
18 (189) : 762. 6- Prescrire Rédaction "La valeur pédagogique
de l'erreur médicale : erreurs liées au médicament".
Site www.prescrire.org/cahiers/dossierEviterPart34.php 7- Actualités
en pharmacovigilance - Centre régional de pharmacovigilance Alsace "Médicaments
et grossesse : raloxifène (Evista°) deux histoires vraies"
PV Infos 2004 ; 41 : 3-4. 8- National Patient Safety Agency "Safer
practice notice - Ensuring safer practice with Repevax and Revaxis vaccines"
29 April 2005. Site internet http://www.npsa.nhs.uk consulté le 26 octobre
2006 : 6 pages. 9- Schmitt E et Dufay É "Erreurs liées
au conditionnement des médicaments : quelles mesures prendre pour
les réduire ?" Actualités Pharmaceutiques Hospitalières
2005 ; 2 : 35-42. 10- "Invented name review group (NRG)".
In "CHMP October 2006 plenary meeting monthly report" 27 October 2006 :
5 et 18. 11- FDA - MedWatch "2004 safety alert : Reminyl (galantamine
hydrobromide)". Site internet http://www.fda.gov/medwatch consulté
le 26 octobre 2006 : 3 pages. 12- American Society of Health-system Pharmacist
"Reminyl to become Razadyne. Site internet http://www.ashp.org consulté
le 14 novembre 2006 : 1 page. 13- Prescrire Rédaction "Priorité
à la DCI entre soignants et patients" Rev Prescrire 2005 ; 25 (265) :
706-708. |