Le mauvais sommeil correspond à diverses impressions, surtout de difficultés à s'endormir ou à maintenir le sommeil, et de sommeil non réparateur. Mauvaises perceptions et appréhensions vis-à-vis du manque de sommeil et de ses conséquences participent notamment au maintien de ce trouble.

Comment aider les patients qui se plaignent de mal dormir, sans trop les exposer aux effets indésirables des traitements ? Pour répondre à cette question nous avons réalisé une synthèse de l'évaluation, selon la méthode habituelle de la revue Prescrire.

Exposer les éléments basiques de la physiologie du sommeil et les idées fausses, et aménager la stratégie d'endormissement par une technique dite du "contrôle par le stimulus", a une efficacité démontrée. Cette efficacité est similaire à celle de la prise de benzodiazépine, et plus durable.

Un exercice physique modéré, régulier et plutôt matinal semble améliorer certains patients, mais les données sont de faible niveau de preuves.

Les quelques données d'évaluation clinique de la phytothérapie ont montré une balance bénéfices-risques favorable des extraits de valériane, aqueux ou hydroalcooliques de titre faible. Ces extraits paraissent d'efficacité modeste.

Une méta-analyse des essais versus placebo des benzodiazépines et apparentés a montré une augmentation de la durée de sommeil et un endormissement plus précoce. Ces essais n'apportent pas de données comparatives sur plus de deux semaines. L'efficacité à plus long terme est incertaine étant donné l'accoutumance souvent rapide aux effets hypnotiques des benzodiazépines.

Les effets indésirables des benzodiazépines sont surtout : des troubles de la mémoire fréquents ; une somnolence diurne ; des risques de chutes, de fractures, d'accidents de la voie publique ; un syndrome de sevrage à l'arrêt du traitement. Il en est de même pour les substances apparentées telles que le zolpidem et la zopiclone.

L'efficacité des antihistaminiques H1 sédatifs sur le sommeil a moins été étudiée que celle des benzodiazépines. Une évaluation comparative dans des essais de petites tailles de la doxylamine et de la diphénhydramine n'a pas montré de différence importante d'efficacité vis-à-vis des benzodiazépines ou apparentés. Leurs effets indésirables sont surtout la somnolence et les troubles de la vigilance diurne, ainsi que leurs effets atropiniques.

Des études cas-témoins ont montré un lien statistique entre la prise de benzodiazépine chez la mère en début de grossesse et la survenue de malformations à type de fentes labiopalatines. En revanche, on dispose d'un recul d'utilisation rassurant pour la doxylamine durant la grossesse.

Les autres psychotropes sédatifs sont soit trop peu évalués, soit de balance bénéfices-risques défavorable.

En pratique, prendre en charge un patient qui se plaint de mauvais sommeil implique de lui transmettre quantité d'informations : sur les mécanismes d'un sommeil normal et les fausses idées qui y sont liées, sur les stratégies optimales d'endormissement, sur les effets pervers des psychotropes sédatifs (dépendance, syndrome de sevrage). Lors de la prescription ou de la dispensation de benzodiazépine, toutes les patientes en âge de procréer doivent être averties du risque tératogène, malgré un niveau de preuves modeste.

©Prescrire 1er février 2008
Rev Prescrire 2008 ; 28 (292) : 111-118.