Quand Prescrire évalue la balance bénéfices-risques d'un médicament et sa praticité, le conditionnement est un élément important à prendre en compte et à analyser. Contribue-t-il à assurer la sécurité des patients et de leur entourage ? Les éléments qui le composent sont-ils sources d'erreurs ou de dangers ? Le conditionnement permet-il une utilisation pratique du médicament, par exemple une mesure précise de la dose à administrer ?

La lidocaïne injectable est utilisée notamment pour des anesthésies locales en cabinet médical de ville, par exemple par infiltration pour des actes chirurgicaux mineurs tels que l'ablation d'un kyste par un dermatologue (1,2)

L'amantadine (Mantadix°) est un agoniste dopaminergique qui a des effets atropiniques, et aussi un effet contre le virus influenzae A. En France, elle est autorisée dans la maladie de Parkinson et les syndromes parkinsoniens induits par les neuroleptiques, et aussi en prévention de la grippe et des infections respiratoires dues à ce virus. Les effets indésirables de l'amantadine sont principalement liés à ses effets dopaminergiques (troubles du rythme cardiaque, troubles neuropsychiques dont des comportements compulsifs, etc.) et atropiniques (sécheresses buccales, constipations, troubles de la vision, etc.) (1,2)

En raison de la persistance d'erreurs médicamenteuses graves avec des médicaments injectables de petit volume, utilisés notamment en anesthésie et en réanimation, l'Agence française du médicament (ANSM) a mis à jour ses recommandations sur l'harmonisation de l'étiquetage des médicaments injectables. Elle propose notamment l'application d'un code couleur selon le groupe pharmacologique de la substance. Ces recommandations complètent le dispositif d'harmonisation des étiquetages de médicaments injectables débuté en France en 2005 (1,2)

L'amoxicilline est un antibiotique du groupe des bêtalactamines. En France, elle est autorisée sous différentes formes pharmaceutiques, dont des poudres pour suspension buvable autorisées chez les jeunes enfants avec une dose journalière variant entre 20 et 100 mg/kg (1)

En France, des stylos préremplis de méthotrexate à usage unique (Metoject°, Nordimet° ou autre) sont autorisés pour une injection sous-cutanée, une fois par semaine, dans diverses maladies chroniques inflammatoires, par exemple la polyarthrite rhumatoïde (1,2)

STERIBOX+°, trousses de prévention pour usagers de drogues injectables : s'ajoutent aux trousses Kit Exper'° en officine Mi-2024, en France, deux gammes de trousses contenant du matériel d'injection à usage unique pour usagers de drogues injectables sont commercialisées dans les officines. Leur prix, de 1 € maximum la boîte, résulte d'un soutien financier des autorités de santé. Il s'agit des trousses Kit Exper'° et, depuis début 2024, des trousses Steribox+°. Globalement, la présentation et le contenu de ces deux trousses sont similaires (1,2). La trousse Steribox+° 1 ml contient le matériel nécessaire pour deux injections (dont deux seringues de 1 ml), et Steribox+° 2 ml le matériel pour une seule injection (dont une seringue de 2,5 ml). En plus d'une notice, des seringues et aiguilles, les trousses Steribox+° contiennent : une ou deux monodoses en plastique de 5 ml d'eau pour préparation injectable (PPI), des lingettes imprégnées d'une solution alcoolique de chlorhexidine, un ou deux sets stériles Maximix+ Duo° contenant chacun une cupule Maxicup° de 5 ml pour la préparation du produit injectable, un filtre coton, un filtre Sterifilt+° à membrane de porosité 0,22 micron et un tampon sec pour comprimer le point d'injection après l'injection. Des trousses identiques à Steribox+° sont par ailleurs disponibles gratuitement sous le nom Kit+° 1 ml et 2 ml notamment auprès des établissements médicosociaux spécialisés en addictologie (Csapa et Caarud)

La leuproréline, comme d'autres agonistes de la gonadoréline (alias agonistes de la Gn-RH ou LH-RH), est utilisée entre autres pour provoquer une dépression androgénique chez des patients atteints d'un cancer de la prostate, et ainsi diminuer la "stimulation" des cellules cancéreuses par la testostérone. Dans cette situation clinique, la leuproréline n'a pas d'avantage démontré sur la goséréline (Zoladex°), l'agoniste de la gonadoréline le mieux évalué (1,2). La leuproréline est notamment commercialisée en France sous le nom commercial Eligard° depuis les années 2000, avec 3 dosages : 7,5 mg, 22,5 mg ou 45 mg par seringue de poudre. Trois autres spécialités contenant de la leuproréline sont autorisées dans la même situation clinique en France : Enantone LP°, Leptoprol° et Zeulide° (3)

Au cours de l'année 2023, Prescrire a analysé environ 220 conditionnements de spécialités pharmaceutiques ayant fait l'objet d'un texte dans la revue. Un conditionnement est de qualité quand il permet une utilisation pratique et sécurisée du médicament et qu'il est conçu pour protéger l'entourage du patient contre des intoxications, en particulier les enfants. Quels défauts et progrès avons-nous constatés en 2023 après analyse de ces conditionnements ?

Quand plusieurs spécialités contiennent une même substance au même dosage, la qualité du conditionnement est à prendre en compte pour choisir laquelle prescrire ou dispenser. En 2023, nous avons examiné les conditionnements des spécialités d'isotrétinoïne en capsules disponibles en France : Contracné°, Curacné°, Isotrétinoïne Acnétrait° et Procuta°

La lidocaïne injectable est le plus souvent utilisée comme anesthésique local (Xylocaïne° ou autre). Mais elle est aussi utilisée dans certains troubles graves du rythme cardiaque, en injection intraveineuse (IV) directe ou en perfusion (Ryligency°, Xylocard°) (1,2)

La Commission européenne a engagé une révision en profondeur de la législation pharmaceutique en 2023. Parmi les évolutions envisagées, elle a proposé l'abandon progressif de la notice papier au profit d'une version numérique(1). Sans attendre le résultat final de cette révision, la France a décidé d'expérimenter la notice numérique (2,3)

Depuis fin 2023, une copie de la solution buvable d'amisulpride concentrée

Quand Prescrire évalue la balance bénéfices-risques d'un médicament ou étudie sa praticité, le conditionnement est un élément important à analyser. Contribue-t-il à assurer la sécurité des patients et de leur entourage ? Les éléments qui le composent sont-ils sources d'erreurs ou de dangers ? Le conditionnement permet-il une utilisation pratique du médicament, notamment une mesure précise de la dose ?

Ce mois-ci, nous présentons le dispositif de la spécialité Instanyl° DoseGuard°, destiné à l'administration nasale du fentanyl, un opioïde utilisé comme antalgique (lire aussi "Fentanyl par voie nasale (Instanyl° DoseGuard°) : enfin mieux sécurisé). Il est plus sûr pour les soins que celui de la spécialité Instanyl°, commercialisée en France en 2010. L'analyse du conditionnement avait alors pointé plusieurs insuffisances de sécurité, dont l'absence de bouchon-sécurité sur le flacon, et l'absence de système empêchant l'administration trop rapprochée d'une nouvelle dose. Pourtant, déjà en 2010, les dangers du fentanyl en cas d'exposition accidentelle étaient amplement connus : des enfants étaient morts après ingestion de patchs usagés contenant du fentanyl ou de comprimés avec applicateur buccal ressemblant à une sucette (Actiq°) ; et les risques de surdoses mortelles chez des patients traités étaient aussi avérés

La mélatonine est une hormone sécrétée principalement par l'épiphyse. En France, des médicaments contenant de la mélatonine sont autorisés, sur prescription médicale, dans certains troubles du sommeil (Circadin°, Slenyto°) (1à3). La mélatonine est aussi disponible dans de nombreux compléments alimentaires vendus en officine et ailleurs. Selon la réglementation européenne, les allégations de santé autorisées pour ces compléments alimentaires sont l'« atténuation des effets du décalage horaire », et la « réduction du temps d'endormissement ». En France, seuls les compléments alimentaires contenant moins de 2 mg de mélatonine par prise sont "autorisés" arbitrairement par décision administrative de la Direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (Dgccrf) (4,5)

Le conditionnement d'un médicament est un objet physique manipulé par les patients, leur entourage, les aidants et les soignants. Il importe qu'il soit bien conçu pour être facile à utiliser et ne pas être source de dangers liés à une éventuelle erreur. En 2022, Prescrire a analysé le conditionnement de 190 spécialités pharmaceutiques ayant fait l'objet d'un texte publié dans la rubrique "Rayon des nouveautés". Parmi ces conditionnements, quelles sont les caractéristiques à saluer ? Des défauts ont-ils été observés ? Les modifications des conditionnements repérées par Prescrire en 2022 ont-elles amené un progrès pratique et amélioré la sécurité d'emploi ?

En 2020, afin de répondre en urgence à la situation liée à la crise sanitaire, il a été nécessaire de produire et commercialiser rapidement des vaccins et des médicaments contre la maladie covid-19. Cette précipitation a engendré des défauts dans la conception des conditionnements, ce qui a conduit à des erreurs

Un médicament n'est pas seulement une substance dite active mélangée à des excipients. On ne peut le réduire à ses performances pharmacologiques ou économiques. Un médicament est aussi un produit qui fait partie du quotidien des patients. Les éléments du conditionnement,de chaque spécialité contribuent à matérialiser le médicament : la boîte, les plaquettes, le flacon, la seringue, la notice, etc

Une gamme dite ombrelle regroupe, sous une même marque, divers produits de compositions différentes (1). Les boîtes des produits qui forment une gamme ombrelle se ressemblent, avec un nom de marque fortement valorisé au détriment d'autres mentions plus informatives. Ceci expose à une méconnaissance de la composition du produit, à des confusions entre deux produits d'une même gamme et à la prise d'une ou plusieurs substances par erreur, avec risques de surdoses (2). En 2018, face à ce constat, l'Agence française du médicament (ANSM) a recommandé l'arrêt des gammes ombrelles. Et en 2019, le Conseil d'État a confirmé l'intérêt de cette recommandation, déboutant le syndicat des firmes qui l'avait contestée (3,4). La recommandation de l'ANSM n'étant de fait ni obligatoire, ni rétroactive, l'arrêt de commercialisation des gammes ombrelles dépend de la volonté des firmes concernées. En 2023, même si certaines gammes ont été fortement réduites, par exemple la gamme Vicks°, force est de constater que les gammes ombrelles restent nombreuses sur le marché. Nous en présentons quelques exemples

Début 2023, les Kit Exper'° remplacent les Stéribox 2°. Chez les usagers de drogues injectables, la mise à disposition de matériel d'injection stérile et adapté contribue à éviter le partage du matériel et à réduire les risques de transmission notamment du HIV ou des virus des hépatites B ou C. En France, des trousses de prévention sont disponibles depuis les années 1990. Les firmes responsables de leur mise sur marché, lorsqu'elles respectent le cahier des charges national, bénéficient d'une aide financière des autorités de santé françaises en contrepartie d'une vente « à prix modique ». En 2021, ce cahier des charges a été modifié (1à3)

Fin 2022, un produit dénommé Ophtakit° a été commercialisé en France avec, sur sa boîte, les mentions « œil rouge » et « 1^re intention de la prise en charge de certaines infections superficielles de l'œil ». Nous l'avons acheté via le site internet d'une pharmacie d'officine. Début 2023, nous avons aussi constaté qu'il était en vente sur le site d'une parapharmacie (1)

Quand Prescrire évalue la balance bénéfices-risques d'un médicament ou étudie sa praticité, le conditionnement est un élément crucial à analyser (lire l'encadré "Manque d'intérêt des firmes et des agences du médicament pour le conditionnement"). Le conditionnement du médicament contribue-t-il à assurer la sécurité des patients et de leur entourage ? Les éléments qui le composent sont-ils sources d'erreurs ou de dangers ? Permet-il une utilisation pratique du médicament et une mesure précise de la dose ?

Pour leur santé ou leur bien-être, les patients se voient proposer des produits mis sur le marché sans l'accord préalable d'une autorité de santé : dispositifs médicaux (DM), compléments alimentaires et cosmétiques. La commercialisation de ces produits est facilitée par rapport aux médicaments, notamment en raison de moindres exigences réglementaires. La réglementation de ces produits, ainsi qu'un contrôle insuffisant par les autorités chargées de la surveillance du marché, permettent à leurs fabricants de les vendre avec des conditionnements ressemblant fortement à ceux des médicaments (1à4). Certains sont promus sur fond d'allégations de santé illégales

Le conditionnement d'un médicament contribue de façon importante à la qualité des soins et à la sécurité des patients et de leur entourage

Pour lutter contre la pandémie de covid-19, une campagne vaccinale sans précédent a été organisée en France comme dans d'autres pays. Face au besoin d'énormes quantités de vaccins en un temps réduit, la Commission européenne a assoupli dès fin septembre 2020 les exigences réglementaires concernant les conditionnements des futurs vaccins covid-19, notamment sur les mentions devant figurer sur les boîtes, les flacons et les notices (1)

Le nombre d'unités que renferme une boîte de médicament mise sur le marché par un industriel s'avère parfois supérieur à la quantité correspondant au traitement prescrit. Ne pas rapporter les unités superflues à la pharmacie expose à leur utilisation inappropriée, ou leur élimination avec les déchets ménagers. Début 2022, les pharmaciens d'officine qui le souhaitent sont autorisés à dispenser à l'unité des médicaments. Au 3 février 2022, la liste des médicaments concernés n'a pas été rendue publique. Un projet d'arrêté prévoyait qu'elle vise particulièrement les antibiotiques (1à4)

Quand Prescrire évalue la balance bénéfices-risques d'un nouveau médicament, ou étudie de près la praticité de médicaments, le conditionnement est un des éléments analysés. Assure-t-il la sécurité des patients et de leur entourage ? Certains éléments qui le composent, ou leur absence, sont-ils sources d'erreurs ou de dangers ? Permet-il une utilisation pratique du médicament et une mesure précise de la dose ?

Les neuroleptiques sont utilisés dans diverses affections, le plus souvent psychiatriques, et sous diverses formes pharmaceutiques. Prescrire a analysé le conditionnement de 21 formes buvables multidoses de neuroleptiques utilisées en psychiatrie et disponibles mi-2021 en officine, en France. Nous avons notamment recherché : la présence d'un dispositif adapté à la mesure des doses préconisées dans le résumé des caractéristiques (RCP), et la présence d'un bouchon-sécurité sur le flacon. Nous avons aussi examiné : les instructions d'utilisation de la notice ; les informations présentes sur la boîte et l'étiquette des flacons

Troisième partie. Nouveau règlement en 2021 : agences des produits de santé plus impliquées, évaluations peut-être renforcées

Deuxième partie. Un marché peu contrôlé avant et après commercialisation

En 2020, Prescrire a analysé le conditionnement de 190 spécialités pharmaceutiques, ce qui porte à plus de 7 500 le nombre de conditionnements analysés depuis 1981. Le bilan annuel du conditionnement est l'occasion de mettre en avant certaines améliorations et certains défauts persistants des conditionnements. C'est aussi l'occasion de présenter des particularités pour aider les soignants à choisir les médicaments les plus adaptés aux soins et aider les patients à profiter de leur efficacité sans trop de dangers

Quand plusieurs spécialités contenant une même substance au même dosage sous une même forme pharmaceutique sont disponibles, il est préférable de prescrire ou de dispenser celle dont le conditionnement apporte les meilleures garanties de qualité et de sécurité

Quand Prescrire évalue la balance bénéfices-risques d'un médicament, le conditionnement est un des éléments examinés. Assure-t-il la sécurité du patient et de son entourage en permettant une utilisation précise et pratique du médicament ? Au contraire, certains éléments qui le composent, ou leur absence, sont-ils sources de dangers ?

Le paracétamol est l'antalgique de premier choix dans les douleurs légères à modérées, y compris chez la femme enceinte, à condition de ne pas en banaliser l'emploi. Le paracétamol expose à moins d'effets indésirables que les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), qui sont à exclure pendant toute la grossesse. Mais en cas de surdose de paracétamol, des atteintes hépatiques graves, nécessitant parfois une greffe du foie, et des insuffisances rénales sont à prévoir. Or, les résultats de plusieurs études françaises montrent que les patients connaissent mal les dangers du paracétamol, alors qu'il est couramment utilisé en automédication (1,2)

En 2019, près de 20 % des 173 conditionnements de spécialités pharmaceutiques examinés par Prescrire ont fait l'objet d'un Carton rouge lors de son Palmarès du conditionnement, en raison de dangers prévisibles ou avérés (lire dans le numéro 436 p. 86-87). Globalement, la situation s'améliore cependant, très lentement, depuis plus de 20 ans, en raison du cadre européen centralisé des autorisations de mises sur le marché (AMM), manifestement plus propice à la sécurité des conditionnements et à la prévention des erreurs médicamenteuses (1,2)

Quand Prescrire évalue la balance bénéfices-risques d'un médicament, le conditionnement est un des éléments examinés. L'examen du conditionnement vise à répondre aux questions suivantes : assure-t-il une utilisation précise, pratique, du médicament et la sécurité du patient et de son entourage ? Au contraire, certains éléments qui le composent, ou leur absence, sont-ils source de dangers ?

La maladie hémorragique du nouveau-né est liée à une carence en vitamine K. Elle est à l'origine de morts et de séquelles neurologiques (1)

En France, depuis 1995, l'état de santé des femmes enceintes est régulièrement décrit au travers d'enquêtes nationales sur la périnatalité (1,2). Ces enquêtes décrivent, entre autres, l'état de santé des femmes durant la grossesse et au cours de l'accouchement, ainsi que l'état de santé des nouveau-nés dans l'ensemble des maternités françaises (2). Elles portent, pendant une semaine, sur la totalité des naissances (enfants nés vivants et mort-nés) à au moins 22 semaines d'aménorrhée et/ou ayant donné lieu à un nouveau-né d'au moins 500 g (2). Voici les principaux éléments apportés par l'enquête de 2016 en ce qui concerne les actions préventives entreprises par les soignants auprès des femmes enceintes

Le conditionnement d'un médicament est un élément déterminant de sa balance bénéfices-risques. Sa fonction primordiale est l'identification de la composition du médicament. Il vise aussi à préserver le médicament de son environnement (chaleur, humidité, lumière). Il est censé limiter les erreurs médicamenteuses. Il est aussi censé protéger patients et professionnels de santé d'une toxicité liée à la manipulation du médicament. Et ce, à chaque étape du circuit de son utilisation : transport, stockage, dispensation, préparation des doses à administrer, administration, etc. Le conditionnement est aussi le support direct d'informations via ses étiquetages et sa notice, notamment sur la composition, les conditions d'utilisation, les interactions, les effets indésirables (1)

Les plaquettes de formes orales sèches de médicament (comprimés, gélules, etc.) permettent d'individualiser chaque unité de prise en la protégeant dans une alvéole close. Sur l'une des deux faces de la plaquette sont imprimés les éléments d'identification du médicament

La "préparation des doses à administrer" (PDA) désigne la préparation à l'avance par un pharmacien ou un infirmier des doses de médicaments d'un patient en les répartissant par séquences d'administration. Il s'agit d'un acte de déconditionnement du médicament, voire de reconditionnement hors autorisation de mise sur le marché (AMM) (a). Cette préparation est soit manuelle, telle la répartition des doses dans un pilulier, soit réalisée à l'aide d'automates qui reconditionnent les unités de prise dans des sachets transparents réétiquetés. Elle concerne surtout les formes orales solides (comprimés, gélules), mais certains automates peuvent aussi reconditionner diverses formes, y compris liquides (1à4)

Aucune Palme 2018

Un médicament plus efficace que les autres options. Un profil d'effets indésirables plus acceptable pour une efficacité voisine. Ce sont des éléments importants du progrès thérapeutique, mais est-ce complet ? Non, car la praticité et la sécurité d'emploi d'un médicament ont aussi un impact sur son efficacité et sur ses dangers, au quotidien. Cette dimension pratique est toujours prise en compte dans nos analyses des nouveautés médicamenteuses. Avec parfois un progrès remarqué. Ainsi, nous avons conclu que la spécialité Noyada° (captopril), la première forme buvable d'un inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC) dont l'intérêt clinique est démontré, « apporte quelque chose » (lire aussi "captopril solution buvable (Noyada°)"). Plus de 30 ans après l'arrivée des comprimés de captopril sur le marché

Les bilans annuels du conditionnement des médicaments de Prescrire ont pour objectifs : d'informer les soignants des principaux dangers des conditionnements présents sur le marché en prévention d'erreurs médicamenteuses ; et de promouvoir des critères de qualité en termes de conditionnements favorables à la protection des patients. Ils s'adressent aussi aux firmes pharmaceutiques et aux agences du médicament dans le but d'améliorer la sécurité face aux nombreux dangers (1)

L'examen par Prescrire d'environ 7 000 conditionnements de médicaments depuis 37 ans aboutit à un constat généralement préoccupant (lire aussi "Bilan 2017 du conditionnement : la qualité en progression mais encore beaucoup de dangers"). Pourtant, certaines dispositions réglementaires ou recommandations ont été prises au niveau européen ou français pour améliorer la sécurité des conditionnements de médicaments. Quelles sont ces améliorations ? Et pourquoi arrive-t-on toujours, en 2018, à ce constat que de nombreux conditionnements restent dangereux ?

L'analyse du conditionnement fait partie de l'analyse méthodique des dossiers d'évaluation clinique des médicaments par Prescrire. Le conditionnement assure-t-il l'utilisation pratique et la sécurité d'emploi du médicament ? Permet-il un progrès thérapeutique ? Au contraire, certains de ses éléments sont-ils source de dangers ?

Vrac : « marchandise qui n'est pas emballée ou conditionnée pour le transport, la distribution » selon le Petit Robert. C'est justement le problème des flacons-vrac de médicaments, marchandises particulières, dangereuses, parfois mortelles en cas d'erreur d'utilisation ou d'ingestion subreptice par un enfant

Résumé de la position 2015 du Réseau IMSN

En 2016, Prescrire a analysé environ 250 conditionnements de spécialités pharmaceutiques nouvelles et anciennes. La praticité est un élément important de la balance bénéfices-risques d'un médicament. Le conditionnement d'un médicament doit permettre son utilisation correcte en toute sécurité, dans tous les contextes. Bien conçu, il est parfois à l'origine d'un progrès thérapeutique. Mais l'analyse de plusieurs milliers de conditionnements par Prescrire montre au fil des années la même situation préoccupante : beaucoup de solutions techniques sont disponibles pour des conditionnements de qualité, mais elles sont rarement mises en œuvre. En effet, les firmes sont trop peu contraintes à la qualité par la réglementation et les agences, d'où quantité de conditionnements de qualité médiocre voire risqués pour les patients

Les formes buvables multidoses permettent de préparer diverses doses d'un médicament, ce qui est souvent le cas chez les enfants chez lesquels les doses sont à adapter au poids. Elles impliquent l'utilisation d'un dispositif doseur. Les analyses de conditionnements par Prescrire pointent la dangerosité de nombreux dispositifs doseurs (1). En 2016, l'Agence française des produits de santé (ANSM) a publié des recommandations en matière de dispositifs doseurs à l'égard des firmes (2). Prescrire avait répondu à la consultation publique de 2013 de ce projet de recommandations (3)

L'analyse du conditionnement fait partie de l'analyse méthodique des dossiers d'évaluation clinique des médicaments par Prescrire. Le conditionnement assure-t-il l'utilisation pratique et la sécurité d'emploi du médicament ? Permet-il un progrès thérapeutique ? Au contraire, certains de ses éléments sont-ils sources de dangers ?

Pour soulager des douleurs postopératoires, un appareil déclenché "à la demande" permet d'administrer un opioïde sous la langue, de vérifier le rythme des prises, de verrouiller l'accès au médicament. Outil utile ou gadget ? Quand en postopératoire, on opte pour une analgésie contrôlée, on vise une efficacité optimale, en adaptant la quantité et le rythme des prises en fonction à la fois de la douleur ressentie et des effets indésirables éprouvés. Or une partie de ces avantages sont perdus avec le dispositif de sufentanil sublingual (Zalviso°), car la dose administrée et la période "réfractaire" minimale entre les doses sont fixes. Il n'y a pas d'autre adaptation possible que d'allonger l'intervalle entre les prises. Pas d'adaptation de la dose au poids du patient, ni à l'intensité douloureuse, ni aux effets indésirables (lire aussi "sufentanil sublingual (Zalviso°) et analgésie postopératoire")