Pour la contraception orale, l'association comprenant, par comprimé, environ 30 µg d'éthinylestradiol + un progestatif, tel que le lévonorgestrel ou la noréthistérone, constitue la référence.

Lorsqu'un apport d'estrogène est à éviter, un progestatif seul, à faible dose, a aussi un effet contraceptif. Pour le lévonorgestrel et la noréthistérone, on dispose d'un recul de plus de 20 ans. La commercialisation du désogestrel est beaucoup plus récente.

Les données d'évaluation clinique de ce type de contraception concernent surtout la noréthistérone et le lévonorgestrel (ou son racémique le norgestrel). On dispose seulement de 2 essais comparatifs randomisés versus estroprogestatif et de quelques études de cohorte.

L'efficacité contraceptive des progestatifs faiblement dosés non associés, administrés en continu, paraît légèrement inférieure à celle des estroprogestatifs, et varie selon les études.

Les différents progestatifs ont une efficacité similaire dans cette situation.

Leur efficacité ne se distingue pas de celle des estroprogestatifs chez les femmes peu fertiles, les plus âgées et en cas d'allaitement.

La moitié des échecs sont dus à une erreur de prise attribuable à la femme elle-même.

Les principaux effets indésirables sont des troubles du cycle menstruel, surtout des saignements durant le cycle et un cycle prolongé. Ils surviennent chez environ la moitié des femmes. Ces troubles sont la principale cause d'interruption de la contraception par progestatif faiblement dosé. Il n'y a pas de différence entre progestatifs. Les causes exactes de ces saignements sont mal connues. Leur prise en charge est mal codifiée.

Cette contraception augmente la fréquence des follicules persistants, structures liquidiennes à l'échographie, souvent nommées kystes fonctionnels, sur les ovaires. Cela est sans conséquence clinique démontrée. Mais le diagnostic différentiel d'avec des lésions organiques est parfois délicat.

Les taux de continuation de cette contraception sont faibles : jusqu'à deux tiers d'arrêt dans un délai de 2 ans, mais une partie des arrêts sont planifiés, liés par exemple à la fin de l'allaitement.

En cas de grossesse sous progestatif, il existe un risque de 5 % environ que la grossesse soit extra-utérine.

En cas de grossesse survenant sous progestatif faiblement dosé, il ne paraît pas y avoir de risque augmenté de malformations chez l'enfant à naître.

Les données cliniques chez les femmes qui présentent une contre-indication vis-à-vis des estroprogestatifs sont peu nombreuses voire inexistantes. Pour les diabétiques, pour les patientes présentant des antécédents thromboembolique ou d'accident artériel, il existe des données biologiques ou épidémiologiques rassurantes.

Aucune donnée clinique ne montre un risque accru de cancer lié aux progestatifs faiblement dosés non associés, mais les données sont très limitées.

Le lévonorgestrel et la noréthistérone faiblement dosés ne paraissent pas avoir d'effets indésirables sur l'allaitement ni l'enfant allaité.

Les progestatifs faiblement dosés sont à prendre en continu, à heure fixe, dès le premier jour des règles pour éviter une grossesse en cours. Le délai avant qu'un effet contraceptif puisse être garanti est incertain, vraisemblablement de l'ordre d'une semaine.

En cas de retard à la prise du comprimé, compte tenu de la courte demi-vie moyenne d'élimination plasmatique des progestatifs faiblement dosés, on estime en général que l'effet sur la glaire cervicale participant à l'action contraceptive pourrait s'atténuer rapidement. 3 heures de retard dans la prise est le délai généralement retenu pour craindre un échec de la contraception, sans véritable évaluation de ce délai. En cas de rapport sexuel dans ces conditions, une contraception par préservatif ou contraception hormonale postcoïtale est recommandée pendant 2 jours à 7 jours suivant la reprise du contraceptif.

© La revue Prescrire 1er mars 2004
Rev Prescrire 2004 ; 24 (248) : 196-206 (79 références).