La presse quotidienne
régionale a rapporté fin 2005 le décès d'un homme
de 47 ans au Centre hospitalier universitaire de Nancy (1,2,3). Receveur
la veille d'un greffon rénal, le patient est décédé
à la suite de la perfusion accidentelle d'une solution hypertonique de
chlorure de sodium à 30 %, à la place du chlorure de sodium
à 0,6 % prévu pour contrôler la diurèse.
La
solution hypertonique de chlorure de sodium à 30 % est destinée
au lavage in situ de kystes hydatiques ; mais les deux solutions disponibles
dans l'établissement étaient incolores, conditionnées dans
des flacons de verre pour perfusion de même contenance, et leurs étiquettes
ont paru similaires.
Ce
type d'erreur d'utilisation de solutés très concentrés est
bien connu. En Grande-Bretagne, il n'est plus survenu d'effet indésirable
grave lié au potassium injectable concentré après son retrait
systématique des "pharmacies de service" (4,5).
En
retirant un médicament particulièrement dangereux d'une dotation
de service, on diminue le risque latent de l'employer par erreur à la place
d'un autre médicament.©la revue Prescrire 15
janvier 2006 Rev Prescrire 2006 ; 26 (268) : 25. _________
Références 1- Labidi S "Erreur
de médicament mortelle" L'Est Républicain 11 novembre 2005 :
1 page. 2- Nicolas MO "Erreur de perfusion ; un patient décède
à Brabois" Le Républicain lorrain 11 novembre 2005 : 1
page. 3- Alibert M "Plainte contre le CHU de Nancy" L'Est Républicain
12 novembre 2005 : 1 page. 4- Prescrire Rédaction "Gare au
potassium injectable concentré !" Rev Prescrire 2003 ; 23 (244) :
747. 5- Cousins D "Potassium chloride issues needs further clarification"
BMJ 21 August 2005. Site internet http://bmj.com (sortie papier disponible :
2 pages). |