Signalés à Éviter l'Évitable. Solvants intervertis ; Injection d'un vaccin périmé

Il était prévu qu'un nourrisson reçoive le même jour, les vaccins diphtérie-tétanos-polio-coqueluche-Haemophilus (InfanrixQuinta°), pneumocoque (Prevenar°) et rotavirus (Rotarix°). Un médecin a reconstitué Rotarix° avec le solvant du vaccin à 5 valences et inversement ; en discutant avec la mère, le médecin avait ouvert simultanément les 3 conditionnements et avait préparé ensemble les vaccins (1).