Pentoxyvérine : plus dangereuse qu'utile ?

Quelle analyse approfondie par le PRAC en 2019 ?

Gonzague David évoque un "rapport périodique actualisé" établi par le PRAC. Dans les faits, le PRAC est chargé d'examiner les rapports périodiques actualisés relatifs à la sécurité, alias "periodic safety update reports" en anglais (PSUR), qui sont élaborés et remis par les firmes à l'EMA (3). Cet examen conduit parfois à ajouter des mentions modifiant l'autorisation de mise sur le marché (AMM), tels que l'ajout d'un effet indésirable au résumé des caractéristiques du produit (RCP) et dans la notice.

Le PRAC publie le calendrier et l'ordre du jour ("agenda") de ses réunions plénières, puis peu après ces réunions de brefs "points clés" ("highlights"), et plusieurs mois après un compte rendu concis ("minutes") de chaque réunion qui comporte des données très résumées pour chaque dossier (4). Quand il existe un compte rendu détaillé de l'analyse d'un médicament par le PRAC, il n'est en général pas publié. Ces réunions plénières sont mensuelles, mais la page internet du site de l'EMA donnant accès aux publications du PRAC ne montre ni réunion plénière ni publication en août 2019 (ni en août 2018).

L'examen par le PRAC de PSUR de médicaments contenant de la pentoxyvérine était à l'ordre du jour de la réunion du 2 au 5 septembre 2019. L'ordre du jour de cette réunion comportait aussi, entre autres : 104 autres examens de PSUR, 19 évaluations de signaux de pharmacovigilance, 61 plans de gestion des risques, 28 protocoles d'études post-AMM, soit plus de 200 dossiers (5). La pentoxyvérine n'est pas citée parmi les "highlights" de cette réunion.

L'adoption du compte rendu de cette réunion était à l'ordre du jour de la réunion du 30 septembre au 3 octobre 2019. Au 6 janvier 2020, ce compte rendu n'est pas accessible sur le site de l'EMA, le dernier compte rendu publié au 7 janvier 2020 étant celui de la réunion de juillet 2019 (4,6).

Où sont les données ?

Notre recherche documentaire n'a recensé qu'une étude à visée cardiaque, publiée seulement sous forme d'abstract d'un congrès, et dont les auteurs sont employés par la firme Boehringer Ingelheim Pharma, qui a commercialisé de la pentoxyvérine (7). La méthodologie n'est décrite que de façon succincte. Chez 18 personnes en bonne santé apparente, l'électrocardiogramme a été analysé dans les 24 heures après la prise d'une dose unique de pentoxyvérine. Il n'y a pas eu d'allongement de l'intervalle QT observé. Cette étude est trop limitée pour justifier l'affirmation que la pentoxyvérine n'a « aucun effet sur les paramètres cardiaques ». Les conclusions de cette étude ne tiennent pas compte des cas notifiés d'allongement de l'intervalle QT (1).

À titre d'exemple, une étude du même type chez quelques personnes en bonne santé apparente avec la dompéridone (Motilium° ou autre) n'a pas montré d'allongement de l'intervalle QT, alors que ce risque est avéré dans certaines situations cliniques, comme en témoigne le RCP français de 2019 (8à10).

Comment expliquer d'ailleurs que le RCP de Vicks sirop pectoral 0,15 %° mentionne la « tachycardie » parmi les effets indésirables si la pentoxyvérine n'a aucun effet cardiaque (11) ?

Nous sommes intéressés à analyser des données, nouvelles ou restées non divulguées, mais sur des bases plus solides que de simples allégations d'un « profil de sécurité cardiaque positif » et d'une « efficacité prouvée en tant qu'antitussif ».

Attention à la sous-notification

Il est heureux que les effets indésirables de la pentoxyvérine, et particulièrement de la spécialité Vicks sirop pectoral 0,15 %°, soient rares. S'ils étaient fréquents, cela constituerait une urgence sanitaire que les firmes concernées auraient dû signaler pour une action rapide de protection des patients, par exemple par un arrêt de la commercialisation des médicaments en contenant.

Cela étant, un faible nombre de signalements d'effets indésirables publié n'est pas forcément définitivement rassurant. Par exemple, le dossier Mediator° (benfluorex) montre que la première publication d'atteinte valvulaire a eu lieu 27 ans après la mise sur le marché, alors que des atteintes sont constatées chez environ 1 patient sur 6 exposés pendant un an (12,13).

Pas de preuve d'efficacité au-delà de celle d'un placebo

Il est dommage que Gonzague David n'apporte pas de document à l'appui de ses déclarations au sujet de l'efficacité de la pentoxyvérine.

Notre recherche documentaire n'a recensé aucun essai comparatif randomisé pentoxyvérine versus placebo, ou versus absence de traitement médicamenteux montrant une efficacité sur la toux au-delà de celle d'un placebo ou de celle d'un sirop de sucre.

Pourquoi prendre des risques, en l'absence d'efficacité au-delà de celle d'un placebo ?

Dès lors, comment justifier d'exposer les patients à ses effets atropiniques, avec des confusions, des somnolences, des agitations, des désorientations, des hallucinations visuelles, des troubles du rythme cardiaque (11,14à16) ?

Comment justifier les notifications recensées début 2019 dans l'extrait en accès libre de la base de données européenne de pharmacovigilance et rapportées avec la pentoxyvérine : dépressions et détresses respiratoires, éruptions cutanées, urticaires, angiœdèmes, syndromes de Stevens-Johnson (1) ?

Il serait dans l'intérêt des patients que les autorités de santé européennes et françaises, et les firmes qui commercialisent des spécialités à base de pentoxyvérine tirent les conclusions qui s'imposent : mieux vaut éviter d'exposer les patients à ce médicament plus dangereux qu'utile.