Confusions d'injectables avec un curare : potentiellement mortelles

En 2024, une équipe française a recensé les erreurs médicamenteuses ayant impliqué des curares, enregistrées dans la base française de données de pharmacovigilance entre 2013 et 2023. Parmi ces erreurs, une soixantaine de confusions d'un curare avec un autre médicament ont été analysées. La plupart des cas sont survenus dans un bloc opératoire ou, dans une moindre mesure, en salle de naissance, de réveil ou d'endoscopie (1). Les curares inhibent la contraction des muscles striés, dont les muscles respiratoires, et sont utilisés comme relaxants musculaires pour faciliter l'intubation endotrachéale en anesthésie ou en réanimation. Leur administration par erreur à un patient sans assistance respiratoire provoque rapidement un arrêt respiratoire puis la mort (2).