Pendant la grossesse, quand les mesures autres que médicamenteuses ne suffisent pas à soulager des douleurs légères à modérées, le traitement médicamenteux de premier choix est le paracétamol, en prise ponctuelle, en prenant soin d'éviter les surdoses, comme en dehors de la grossesse. Dans cette situation, les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont à écarter, quelle que soit la période de la grossesse, vu les risques qu'ils font courir à la grossesse elle-même, puis à l'enfant à venir. En cas de douleurs intenses d'emblée ou malgré le paracétamol, la morphine à la dose minimale efficace est une option (1à3). Les opioïdes dits faibles tels que la codéine et le tramadol ont une efficacité antalgique incertaine, car elle dépend de leur transformation en métabolites actifs et donc de l'équipement enzymatique de chaque personne (la codéine étant métabolisée en grande partie en morphine) (1)

Les études animales sont discordantes quant aux effets tératogènes des opioïdes pendant la grossesse : certaines ont mis en évidence une augmentation des anomalies, notamment du système nerveux central ou du squelette chez certaines espèces animales, mais d'autres non (1à4)

On parle d'avortement spontané, alias fausse couche, lorsqu'une grossesse intra-utérine s'interrompt avant la 22^e semaine d'aménorrhée

Le thiocolchicoside (Miorel° ou autre) est un "décontractant musculaire" proche de la colchicine (Colchicine Opocalcium°), commercialisé en France depuis les années 1950. En 2024, il est autorisé par voie orale ou intramusculaire dans le « traitement d'appoint des contractures musculaires douloureuses en pathologie rachidienne aiguë » chez les patients âgés de 16 ans ou plus (1à3)

La progestérone est une hormone naturelle sécrétée surtout par les ovaires et le placenta. Elle participe au maintien de la grossesse (1,2)

Chez les femmes enceintes atteintes de dépression, un traitement autre que médicamenteux est en général le premier choix (1). La prise d'un antidépresseur expose l'enfant à naître à divers risques plus ou moins évalués

En 2019, nous avons fait une synthèse des données disponibles sur les risques de malformations et sur les effets à long terme liés à l'exposition in utero à la carbamazépine (Tégrétol° ou autre), un antiépileptique autorisé aussi dans les troubles bipolaires, certaines névralgies et douleurs neurogènes. L'effet tératogène était avéré, avec un risque global de malformations majeures environ 2 fois plus grand que dans un groupe sans épilepsie, notamment de malformations craniofaciales et de fentes labiopalatines. Des atteintes cardiaques, des atteintes urinaires et des hypospadias étaient signalés aussi. Concernant le neurodéveloppement, les quelques études menées suggéraient un risque deux fois plus grand de troubles précoces (1)

Les rétinoïdes, des dérivés de la vitamine A, ont des effets tératogènes avérés. Parmi eux, l'isotrétinoïne est utilisée dans l'acné, en application cutanée ou par voie orale. Environ un quart des enfants exposés à l'isotrétinoïne orale au cours du premier trimestre de la grossesse sont atteints de malformations évocatrices, associant des atteintes craniofaciales, cardiaques et du système nerveux central

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont tous à écarter pendant toute la grossesse, car ils exposent à des avortements spontanés, à des effets indésirables graves, parfois mortels, chez l'enfant à naître, et à des complications au moment de l'accouchement (1,2)

La plupart des médicaments passent de la mère à l'enfant pendant la grossesse. C'est aussi le cas au cours de l'allaitement maternel. Mais, pour un médicament donné, les conséquences pour l'enfant ne sont pas forcément les mêmes durant ces deux périodes

Chez les femmes enceintes, en cas de menace d'accouchement prématuré avant 34 semaines d'aménorrhée, l'efficacité d'une corticothérapie (série de 2 injections intramusculaires à 24 heures d'intervalle) est démontrée pour prévenir les détresses respiratoires chez les nouveau-nés (1). Cela augmente-t-il le risque d'infections chez les enfants ainsi exposés in utero ?

La gravité des conséquences pour l'enfant de l'exposition in utero à l'acide valproïque ou à un de ses dérivés, le valproate semisodique (alias divalproate de sodium) ou le valpromide, est établie. Il s'agit d'une part de diverses malformations, et d'autre part d'effets neuropsychiques qui se manifestent des années après la naissance et qui surviennent plus fréquemment que chez les enfants non exposés ou exposés à d'autres antiépileptiques tels que la lamotrigine : diminution du quotient intellectuel, retard du développement moteur, cognitif, psychomoteur et du langage, difficultés d'adaptation comportementale (vie quotidienne, socialisation), troubles du spectre de l'autisme, dyspraxies, baisse des performances scolaires, risque d'hyperactivité avec déficit de l'attention (1)

Dans le texte "Traitement de substitution aux opioïdes pendant la grossesse" paru dans le numéro 484, nous avons mentionné qu'il existe peu de données pour lesquelles l'exposition à la buprénorphine est certaine chez des femmes enceintes au premier trimestre de la grossesse. Après le bouclage du numéro, l'étude de Suarez EA et coll., publiée dans le JAMA Internal Medicine fin janvier 2024, a rapporté des données chez une dizaine de milliers de femmes enceintes exposées à la buprénorphine au cours du premier trimestre, ainsi que des données chez environ 4 000 femmes exposées à la méthadone au cours du premier trimestre (soit le double de l'effectif initialement mentionné) (1). Les données vont dans le sens d'un risque de malformations moins grand avec la buprénorphine qu'avec la méthadone et consolident les conclusions du texte

Chez les personnes dépendantes aux opioïdes, un traitement de substitution par un opioïde prescrit dans le cadre d'un suivi médicopsychosocial est une option pour se désengager de pratiques à risque, et éviter un sevrage brutal lié à l'arrêt de la prise d'opioïdes. La méthadone, un agoniste des récepteurs aux opioïdes, a été autorisée dans cette situation dans de nombreux pays, des années avant que ne soit mise sur le marché la buprénorphine (un agoniste-antagoniste des récepteurs aux opioïdes) (1,2)

Les candidoses vulvovaginales sont des infections fréquentes, y compris chez les femmes enceintes. Elles sont causées par des levures du genre Candida. Elles sont parfois gênantes et prolongées, mais ne semblent pas exposer l'enfant à naître à un risque particulier (1,2). Les mycoses cutanées ou des plis cutanés (dont les intertrigos des orteils) ne guérissent pas toujours spontanément et exposent à un risque de surinfection (1à3)

La prégabaline est un antiépileptique structurellement proche de l'acide gamma-aminobutyrique (GABA, un neurotransmetteur), mais qui ne semble pas gabaergique (1). Elle est largement utilisée en France, notamment dans les épilepsies partielles, les douleurs neurogènes et le trouble anxieux généralisé. Mais, selon les données disponibles en 2023, d'autres options ont une meilleure balance bénéfices-risques dans ces situations (1,2). Mi-2019, des données épidémiologiques avaient suggéré un lien entre l'exposition in utero à la prégabaline au cours du premier trimestre de la grossesse et la survenue de malformations majeures touchant notamment le système nerveux central et le cœur (1). D'autres données montraient, à long terme, une fréquence plus élevée de troubles mentaux et du comportement chez des enfants ayant été exposés in utero à la prégabaline par rapport à des enfants non exposés (1)

Durant la grossesse, la venlafaxine, un antidépresseur inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN), est connue pour exposer à des hypertensions artérielles gravidiques (c'est-à-dire apparaissant en général après 20 semaines de grossesse), des prééclampsies et des éclampsies (1)

Prescrire s'intéresse depuis longtemps aux conséquences d'une exposition aux médicaments pendant la grossesse, pour la femme et pour l'enfant qu'elle porte. En envisageant la situation de la femme qui ignore encore qu'elle est enceinte ; et en prenant en compte les conséquences à long terme, notamment sur le développement de l'enfant

Le placenta remplit plusieurs fonctions nécessaires au maintien de la grossesse et à la croissance in utero de l'enfant. Ainsi il permet : la prévention du rejet immunitaire du fœtus, individu génétiquement différent de la mère qui le porte ; des échanges métaboliques entre la mère et le fœtus sur les plans nutritionnel et respiratoire, à l'interface de la circulation maternelle et de la circulation fœtale ; la sécrétion d'hormones (lire l'encadré "Le placenta, en bref"). Les médicaments qui modifient le développement ou le fonctionnement du placenta exposent la mère et/ou l'enfant à naître à des conséquences cliniques parfois graves : avortements spontanés, hypotrophies fœtales, prématurités, morts fœtales, complications obstétricales à la suite de troubles du développement ou d'insuffisances fonctionnelles placentaires (lire l'encadré "Diverses anomalies et pathologies placentaires" (1,2)

Les effets d'un médicament sur la grossesse et sur l'enfant à naître sont souvent mal connus. Il faut parfois des décennies avant de savoir s'il est sans risque particulier, ou acceptable en prenant des précautions particulières, ou à écarter. En attendant, quand un médicament est utile et qu'il n'y a pas d'alternative thérapeutique sans risque pendant une grossesse, il faut composer avec le peu de données disponibles

En pharmacologie, le phloroglucinol (Spasfon° ou autre) est rangé parmi les antispasmodiques non atropiniques, relaxant les fibres musculaires lisses. En France, où il est commercialisé depuis les années 1960, il est notamment autorisé dans les douleurs liées aux contractions utérines au cours de la grossesse, en plus du repos, et ce, malgré l'absence d'évaluation de son efficacité dans cette situation (1,2). Dans les douleurs digestives ou les coliques néphrétiques, son efficacité n'est pas démontrée au-delà de celle d'un placebo (1). Une étude épidémiologique publiée en 2017 a montré qu'en France, le phloroglucinol faisait partie des médicaments les plus prescrits aux femmes enceintes (3). Selon le Centre de référence sur les agents tératogènes (CRAT) français, « les données publiées chez des femmes enceintes exposées au phloroglucinol (…) sont très nombreuses et rassurantes, quel que soit le terme de la grossesse » (4)

Le zonisamide (Zonegran° ou autre) est un antiépileptique, avec un effet inhibiteur de l'anhydrase carbonique comme le topiramate (Epitomax° ou autre) (1,2). Le topiramate est tératogène et fœtotoxique. Il expose les enfants à naître notamment à des microcéphalies, des hypotrophies fœtales et des prématurités et, à long terme, à des troubles du développement moteur et cognitif, ainsi qu'à des troubles du spectre de l'autisme (2,3). En 2022, le Comité de pharmacovigilance (PRAC) de l'Agence européenne du médicament (EMA) a analysé des données concernant l'utilisation du zonisamide pendant la grossesse (4)

L'ustékinumab (Stelara°), un anticorps monoclonal inhibiteur des interleukines 12 et 23, est un immunodépresseur. Dans l'Union européenne, il est autorisé dans la maladie de Crohn, la rectocolite hémorragique, le psoriasis et le rhumatisme psoriasique. Il n'est pas contre-indiqué durant la grossesse, mais selon le résumé des caractéristiques (RCP), « il est préférable d'éviter [son] utilisation » en raison d'un manque de données chez les femmes enceintes (1)

Depuis fin 2022, en France, les pharmaciens d'officine sont autorisés à proposer un entretien rémunéré aux femmes enceintes, quel que soit le stade de la grossesse et « quand il(s) l'estime(nt) nécessaire ». Cet entretien, unique, a pour objectif de sensibiliser ces femmes aux risques des substances tératogènes ou fœtotoxiques et, « le cas échéant, à l'importance de la vaccination ». Il est prévu que le pharmacien aborde au cours de cet entretien :

Le misoprostol (Gymiso°, MisoOne°), un analogue synthétique de la prostaglandine E1, est autorisé en association avec la mifépristone (Mifégyne°, un antiprogestatif) pour l'interruption volontaire de grossesse médicamenteuse (1,2)

La venlafaxine (Effexor LP° ou autre) est un antidépresseur inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline

Le paracétamol est le médicament de premier choix en prise ponctuelle dans le traitement des douleurs légères à modérées et de la fièvre, y compris pendant la grossesse (1). Ses effets indésirables sont surtout des atteintes hépatiques graves en cas de surdoses (1). Pendant la grossesse, il a longtemps été réputé sans danger particulier (2). Cependant, en fin de grossesse, le paracétamol est un facteur de fermeture prématurée du canal artériel (3). Il n'est pas exclu que l'exposition au paracétamol, notamment à des doses élevées, ait des conséquences sur le développement neuropsychique de l'enfant ayant été exposé in utero (4)

 Le topiramate (Epitomax° ou autre), un antiépileptique mis sur le marché dans les années 1990, est un médicament tératogène exposant à un risque multiplié par trois environ de malformations majeures, telles que des fentes labiales et palatines, des atteintes des organes génitaux (hypospadias), des diminutions de la taille de la tête et du cerveau (microcéphalies) (1à3)

En dehors de la grossesse, la metformine, un hypoglycémiant oral, est le premier choix chez les patientes atteintes d'un diabète de type 2, quand un médicament est nécessaire pour diminuer la glycémie (1,2). En période périconceptionnelle et durant le 1^er trimestre de la grossesse, le diabète expose à un risque accru d'interruption spontanée de grossesse, de malformations et de mort périnatale, d'autant plus que l'HbA1c est élevée (3à5). Qu'il apparaisse au cours de la grossesse ou qu'il préexiste, le diabète augmente le risque d'hypertension artérielle gravidique, de prééclampsie et de mort périnatale, ainsi que le risque de complications obstétricales liées à un fort poids de naissance (3à6)

Comme tous les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), l'ibuprofène pris pendant la grossesse expose notamment à des avortements spontanés, à des malformations, des atteintes cardiaques et rénales graves de l'enfant à naître, et à des dangers au moment de l'accouchement (hémorragies, thromboses de la mère, etc.) (1). En France, plusieurs études épidémiologiques ont montré que les femmes enceintes sont très exposées à cette substance prise à des fins antalgique ou antipyrétique, l'une des plus utilisées après le paracétamol, souvent sans ordonnance (2)

En avril 2022, le Ministère des solidarités et de la santé français a publié un nouveau calendrier des vaccinations et recommandations vaccinales. La recommandation de vacciner les femmes enceintes contre la coqueluche, à partir du 2^e trimestre de grossesse est nouvelle (1)

 L'infliximab (Remicade° ou autre), un anti-TNF alpha, est un immunodépresseur utilisé notamment dans la polyarthrite rhumatoïde, la maladie de Crohn et le psoriasis (1)

Courant 2021, on constatait que chez les femmes enceintes, une infection par le Sars-CoV-2 exposait à un surcroît de formes graves de covid-19 et de complications parfois mortelles, surtout en fin de grossesse, et surtout chez les femmes ayant au moins un facteur de risque tel que diabète, hypertension artérielle, etc. Un risque accru d'affections néonatales graves, notamment respiratoires, neurologiques, circulatoires ou infectieuses, peut-être lié au surcroît de prématurité, avait été mis en évidence (1à3)

L'acide mycophénolique inhibe la synthèse des purines, avec de puissants effets inhibiteurs de la croissance cellulaire sur les lymphocytes B et T (1à3). C'est une substance cytotoxique, génotoxique et clastogène (lire l'encadré "Quel délai entre l'arrêt d'un médicament et le début d'une grossesse ? Les éléments-clés de réponse sans s'arrêter aux RCP"). Il est utilisé comme immunodépresseur dans la prévention du rejet de greffe de certains organes (2,3). Le mycophénolate mofétil est un promédicament de l'acide mycophénolique. Après une prise orale, il est très vite et totalement métabolisé dans l'organisme en acide mycophénolique (2)

Les résumés des caractéristiques (RCP) de certaines spécialités médicamenteuses préconisent des durées très diverses de contraception, parfois jusqu'à plus de deux ans après l'arrêt d'un médicament. À quoi correspondent ces délais ?

Une équipe française a étudié les médicaments remboursés au cours de la grossesse ou des 3 mois précédents à partir des données de l'échantillon généraliste de bénéficiaires (EGB) de l'Assurance maladie, de 2015 et 2016 (1). Cet échantillon correspond à environ 1 % des femmes enceintes en France pendant la période d'étude (1,2). Quels en sont les principaux résultats ?

Quand des femmes enceintes fument du cannabis, les enfants à naître sont exposés aux effets de nombreuses substances contenues dans cette plante, dont le delta-9-tétrahydrocannabinol (THC), principal cannabinoïde psychoactif du cannabis (1)

Les triptans sont des vasoconstricteurs utilisés surtout pour soulager des crises de migraine. Fin 2019, le Centre régional de pharmacovigilance (CRPV) de Toulouse avait alerté sur les risques pour l'enfant à naître de l'exposition à un triptan durant la grossesse, sur la base de notifications d'avortements, de morts fœtales et de retards de croissance intra-utérins (1)

L'isotrétinoïne est utilisée de longue date dans l'acné, en application cutanée ou par voie orale. C'est un rétinoïde, un dérivé de la vitamine A. L'isotrétinoïne est une substance fortement tératogène. Un quart des enfants exposés in utero à l'isotrétinoïne prise par voie orale sont atteints d'un syndrome polymalformatif associant notamment des atteintes crâniofaciales, cardiaques et du système nerveux central (1à3). Malgré un programme dit de prévention des grossesses, l'exposition de femmes enceintes à ce médicament tératogène notoire persiste en France (1)

En octobre 2020, l'Agence australienne des produits de santé (TGA) a alerté sur les risques liés à la consommation de produits contenant des plantes du genre Artemisia L. pendant la grossesse (1). Les plantes du genre Artemisia L., alias armoises, sont largement répandues dans le monde. Elles sont proposées à la vente dans divers usages, notamment en médecine traditionnelle chinoise contre la fièvre, mais sans preuve d'une efficacité au-delà de celle d'un placebo (2à4)

En France, les déclarations d'effets indésirables et de défaillances dans les étapes du processus d'assistance médicale à la procréation sont adressées par les professionnels de santé à l'Agence de la biomédecine qui en publie un rapport annuel (1)

Le brinzolamide et le dorzolamide en collyre sont utilisés dans des glaucomes chroniques à angle ouvert, pour prévenir ou ralentir l'altération du champ visuel (1). Ce sont des inhibiteurs de l'anhydrase carbonique comme l'acétazolamide. Celui-ci est tératogène (anomalies oculaires, de la face et du squelette) et fœtotoxique (2,3)

L'iode a un rôle majeur dans le fonctionnement de la thyroïde. Son apport varie largement, notamment selon la provenance de l'alimentation et la proximité ou non du littoral. Des mécanismes de régulation adaptent la production d'hormones thyroïdiennes selon les fluctuations de l'apport d'iode, ce qui maintient l'état d'euthyroïdie (sauf quand la carence ou l'excès d'iode sont majeurs, ou quand il existe une maladie thyroïdienne). Par exemple, en cas d'excès d'iode soudain, la synthèse d'hormones thyroïdiennes cesse pendant quelques semaines, puis reprend de façon adaptée (1à3)

En France, courant 2019, une équipe de chercheurs a publié une analyse de réponses à un questionnaire fourni aux 1 200 familles adhérentes de l'association française nommée Hhorages (Halte aux hormones artificielles pour les grossesses), qui s'intéresse aux troubles psychiques liés à une exposition in utero aux hormones de synthèse (1)

Affectant les femmes enceintes, la prééclampsie est un syndrome associant une hypertension artérielle, des œdèmes et une protéinurie. Elle est parfois associée à des complications, notamment : crises convulsives généralisées (dénommées éclampsies), insuffisances hépatiques et rénales, troubles de la coagulation, hématomes rétroplacentaires, retards de croissance intra-utérins, morts fœtales (1,2)

La firme UCB a adressé à Prescrire une série de questions en réaction à l'analyse publiée en mai 2020 de l'évaluation du certolizumab pégol dans le psoriasis (1)

Le léflunomide est un immunodépresseur autorisé dans l'Union européenne et aux États-Unis d'Amérique depuis la fin des années 1990 dans la polyarthrite rhumatoïde et le rhumatisme psoriasique (1,2). Chez l'Animal comme chez l'Homme, le léflunomide ingéré est rapidement transformé en un métabolite actif, le tériflunomide, par un métabolisme de premier passage au niveau de la paroi intestinale et du foie. Le tériflunomide est à l'origine de l'essentiel des effets cliniques du léflunomide (3). Le tériflunomide lui-même est autorisé dans la sclérose en plaques depuis le début des années 2010 (4,5)

La question de la toxicité de certaines substances chimiques présentes dans l'environnement via une perturbation du système endocrinien suscite un intérêt croissant (1,2). Les perturbateurs endocriniens sont impliqués dans des troubles de la reproduction, le diabète de type 2, l'obésité, des troubles métaboliques, des troubles du comportement, certains cancers, etc. Ces troubles sont d'autant plus marqués que l'organisme exposé est immature, notamment in utero (lire l'encadré "Médicaments perturbateurs endocriniens : les principaux effets sur les systèmes hormonaux humains")

Le fluconazole est un antifongique azolé, utilisé notamment par voie orale à faibles doses dans certaines candidoses vaginales (1). Chez les femmes enceintes, un risque tératogène lié au fluconazole par voie orale à fortes doses (au moins 400 mg par jour de façon prolongée) est établi. Pour les faibles doses de fluconazole (150 mg en prise unique éventuellement répétée) utilisées dans les candidoses vaginales, on ne disposait jusqu'en 2020 que de quelques études épidémiologiques portant sur de petits effectifs, ce qui ne permettait pas d'écarter un risque malformatif (2à7)

Les antidépresseurs inhibiteurs dits sélectifs de la recapture de la sérotonine (IRS) traversent le placenta et ont des effets somatiques sur les nouveau-nés exposés in utero, notamment : hypertensions artérielles pulmonaires persistantes, troubles du rythme cardiaque par allongements de l'intervalle QT de l'électrocardiogramme avec le citalopram et l'escitalopram (1,2). Ces psychotropes exposent le nouveau-né à des troubles neuropsychiques visibles dès la naissance, liés à une accumulation de l'antidépresseur et ensuite à un syndrome de sevrage : agitation, troubles du tonus, convulsions, etc. (3à5)

La doxylamine est depuis de nombreuses années, selon l'évaluation de Prescrire, l'antiémétique de premier choix en début de grossesse, quand les nausées ou vomissements ne sont pas soulagés par des mesures autres que médicamenteuses (1). Mi-2020, elle est autorisée pour cet usage notamment en Belgique, au Canada et aux États-Unis d'Amérique, en association avec la pyridoxine (alias vitamine B6), mais pas en France (2à4)

Il est établi que l'exposition in utero à l'acide valproïque (Dépakine° ou autre) expose à diverses malformations, notamment des anomalies de fermeture du tube neural telles que des spina bifida, des malformations urogénitales, crâniofaciales et digitales. L'acide valproïque expose aussi à des troubles neuropsychiques et comportementaux dans l'enfance : diminutions du quotient intellectuel, retards du développement moteur et du langage, etc. (1)

 En 2015, l'Agence française du médicament (ANSM) a mis en place diverses mesures pour éviter d'exposer des enfants à naître à la tératogénicité de l'acide valproïque (Dépakine° ou autre) et ses dérivés. Début 2020, cette agence a publié des données de l'évolution de l'exposition à ces médicaments entre 2013 et mi-2019 chez les femmes en âge d'être enceintes (âgées de 15 ans à 49 ans), à partir des données du système national des données de santé (SNDS). L'étude a aussi porté sur les femmes qui ont accouché entre 2013 et 2018 (1,2)

Les résultats d'une étude de cohorte étatsunienne, publiés début 2020, ont montré un lien entre l'exposition in utero à l'éfavirenz (Sustiva° ou autre) d'enfants non infectés par le HIV et la survenue de microcéphalie, mesurée par le périmètre crânien après l'âge de 6 mois (1)

Chez les patients atteints d'un cancer différencié de la thyroïde, le traitement repose d'abord sur la chirurgie par thyroïdectomie, souvent complétée par un traitement par iode radioactif (iode 131) afin de détruire le tissu tumoral résiduel (1). L'iode radioactif est à écarter chez les femmes enceintes : il expose à des fausses couches et expose l'enfant à naître à des malformations congénitales et à des altérations du développement neurocognitif par destruction de la thyroïde fœtale (2). Chez les femmes atteintes d'un cancer de la thyroïde qui pourraient devenir enceintes, par prudence, il est en général recommandé d'attendre au moins 6 mois après un traitement par iode radioactif avant d'envisager une grossesse (1)

 Fin 2019, le Centre régional de pharmacovigilance de Toulouse a attiré l'attention sur les risques pour l'enfant à naître de l'utilisation de triptans tels que le sumatriptan (Imigrane° ou autre) pour soulager des crises de migraine ou d'algie vasculaire de la face au cours de la grossesse (1)

En 2018, les données d'exposition à la fosfomycine trométamol de femmes enceintes atteintes d'infections urinaires basses ou de bactériuries asymptomatiques, reposaient sur des résultats chez environ 150 femmes enceintes exposées au premier trimestre (1,2). Cela n'était pas suffisant pour exclure une augmentation notable du risque de malformation, même grave. Les conséquences pour l'enfant à naître d'une exposition après le premier trimestre, y compris à long terme, étaient inconnues (3)

Divers médicaments dits antispasmodiques sont proposés dans les douleurs d'origine digestive, urinaire ou gynécologique, souvent malgré une évaluation peu probante. Qu'en est-il des risques pour la mère et l'enfant à naître lors d'une prise au cours de la grossesse ?

La prégabaline (Lyrica° ou autre) et la gabapentine (Neurontin° ou autre) sont des antiépileptiques structurellement proches de l'acide gamma-aminobutyrique (GABA), un neurotransmetteur, mais qui ne semblent pas gabaergiques (1à4). Elles sont largement utilisées en France, notamment dans des épilepsies partielles et des douleurs neuropathiques (5)

Le lithium est le "stabilisant de l'humeur" de référence dans le traitement des troubles bipolaires, en dehors de la grossesse (1). Pris en début de grossesse, le lithium est connu depuis longtemps pour exposer l'enfant à naître à un certain risque de malformations du cœur et des vaisseaux, et notamment à une maladie d'Ebstein, une cardiopathie congénitale très rare (2à4)

Les Centres régionaux de pharmacovigilance (CRPV) de Tours, Paris Descartes, Toulouse et Lille ont analysé 35 cas de fœtopathies graves imputées à une exposition in utero à un antagoniste de l'angiotensine II, alias sartan, ou un inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC) enregistrés dans la base de données française de pharmacovigilance entre octobre 2008 et décembre 2017 (1). 29 femmes enceintes ont été exposées à un sartan, 6 à un IEC

En 2019, l'Agence européenne du médicament (EMA) a recommandé d'ajouter la mention d'un risque tératogène aux résumés des caractéristiques (RCP) des spécialités à base de modafinil (Modiodal° ou autre) (1,2)

En 2018, l'Agence française du médicament (ANSM) a rendu public le compte rendu de son groupe de travail "grossesse" concernant l'acétazolamide (Diamox°) (1,2)

Le paracétamol est réputé sans danger au cours de la grossesse (1à4)

Les nausées et vomissements liés à la grossesse sont parfois intenses au point d'entraîner une perte de poids et des perturbations biologiques : lire l'encadré "Vomissements intenses, incoercibles durant la grossesse, en bref"

 En juin 2018, il a été mis en évidence un risque accru d'échec virologique chez des femmes enceintes prenant une association antirétrovirale contenant du darunavir et du cobicistat (Rezolsta°). Ces échecs étaient accompagnés d'une réduction des concentrations plasmatiques de darunavir (1,2). Le cobicistat n'a pas d'activité antirétrovirale. Il est utilisé dans des associations d'antirétroviraux à doses fixes pour ses effets inhibiteurs enzymatiques, qui ralentissent le métabolisme de très nombreux médicaments, dont les antirétroviraux qui lui sont associés. Une diminution des concentrations en cobicistat, suite à l'induction enzymatique liée à la grossesse, fait prévoir une baisse des concentrations des médicaments dont il inhibe le métabolisme

Les médicaments antiépileptiques sont utilisés dans diverses formes d'épilepsie ; certains sont aussi utilisés dans certains troubles psychiques, ou dans certaines affections douloureuses (1à3). De nombreuses femmes qui pourraient devenir enceintes sont exposées à ces médicaments (4). Or, la plupart des antiépileptiques pris par une femme enceinte exposent l'enfant à naître à des malformations, à des effets fœtotoxiques et à des troubles néonatals (lire les encadrés "Effets à court terme de l'exposition in utero à un autre antiépileptique que l'acide valproïque" et "Acide valproïque : les conséquences d'une exposition in utero, en bref") (5). Les antiépileptiques sont aussi des psychotropes, qui exposent à des perturbations du développement psychomoteur et comportemental des enfants exposés in utero. Par exemple, l'acide valproïque expose à un retard du développement psychomoteur et à des troubles du comportement à long terme (5,6). Ces effets indésirables graves sont à mettre en balance avec les conséquences néfastes de l'épilepsie maternelle non traitée sur la grossesse et son issue : prééclampsies, hémorragies, retards de croissance intra-utérins, prématurités, fausses couches, morts maternelles ou fœtales (7)

En France, depuis 1995, l'état de santé des femmes enceintes est régulièrement décrit au travers d'enquêtes nationales sur la périnatalité (1,2). Ces enquêtes décrivent, entre autres, l'état de santé des femmes durant la grossesse et au cours de l'accouchement, ainsi que l'état de santé des nouveau-nés dans l'ensemble des maternités françaises (2). Elles portent, pendant une semaine, sur la totalité des naissances (enfants nés vivants et mort-nés) à au moins 22 semaines d'aménorrhée et/ou ayant donné lieu à un nouveau-né d'au moins 500 g (2). Voici les principaux éléments apportés par l'enquête de 2016 en ce qui concerne les actions préventives entreprises par les soignants auprès des femmes enceintes

Une étude publiée en 2018 a cherché à quantifier le risque d'avortement spontané chez des femmes exposées à un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) en début de grossesse (1)

Le méthylphénidate est une amphétamine psychostimulante autorisée en France dans les troubles du déficit de l'attention avec hyperactivité chez les enfants et les adolescents, voire, dans certains cas, chez les adultes. Il est aussi autorisé dans certaines narcolepsies (1à6)

La fréquence des infections urinaires augmente pendant la grossesse. Les modifications anatomiques des voies urinaires induites par la grossesse prédisposent aux pyélonéphrites. De plus, la grossesse s'accompagne d'un certain degré d'immunodépression qui expose aux infections (1). Le risque de pyélonéphrite aiguë est augmenté chez les femmes enceintes ayant une bactériurie asymptomatique non traitée (1). En l'absence de traitement, les infections urinaires sont un facteur de risque de prématurité (1,2)

 Mi-2018, l'Agence européenne du médicament (EMA) a rendu publics les résultats préliminaires d'une étude de cohorte prospective menée au Botswana, qui a montré un risque accru d'anomalies du tube neural chez les enfants exposés in utero dès la conception au dolutégravir (Tivicay°, et en association dans Triumeq°), un inhibiteur de l'intégrase du HIV (1,2)

La prise d'un médicament par une femme enceinte expose l'enfant à naître à ce médicament. Les risques pour l'enfant, et particulièrement les effets à long terme sur le développement de l'enfant, sont globalement inconnus pour la plupart des médicaments, ce qui incite à ne les utiliser qu'exceptionnellement. Avec quelques médicaments, les risques sont avérés et sont à prendre en compte pour éviter autant que possible l'exposition des enfants à naître (1)

Le gadolinium, un ion lanthanide, est utilisé par voie intraveineuse pour modifier le contraste lors d'examens d'imagerie par résonance magnétique (IRM). En fonction de leur structure, les substances à base de gadolinium sont plus ou moins stables, et libèrent une quantité plus ou moins importante de gadolinium dans le sang, qui s'accumule ensuite dans le cerveau, le foie, les reins, les muscles, la peau, les os. Les structures macrocycliques (acide gadotérique, gadobutrol, gadotéridol) sont plus stables que les structures linéaires (gadobénate de méglumine, gadodiamide, gadopentétate de méglumine, gadoversétamide) (1). Début 2018, l'autorisation de mise sur le marché (AMM) de certaines spécialités à base de gadolinium à structure linéaire commercialisées en France ont été suspendues ou restreintes (1,2)

Une plainte de mauvais sommeil ou d'insomnie recouvre diverses situations : des difficultés d'endormissement, des réveils nocturnes fréquents ou prolongés, un réveil matinal précoce, une impression de sommeil non réparateur, etc. (1,2). La gêne provoquée par une insomnie se manifeste notamment par une fatigue diurne avec une sensation de manque d'énergie, par des troubles de l'humeur tels qu'une irritabilité, par des troubles de la concentration ou de la mémoire, de degrés variables (1)

Le zona résulte de la réactivation localisée du virus varicelle-zona (lire l'encadré "Le zona, en bref"). Il est rare chez les femmes enceintes. Il est habituellement considéré comme non dangereux pour l'enfant à naître, du fait d'une virémie maternelle faible voire nulle et de la protection de l'enfant à naître par les immunoglobulines maternelles (1,2,3)

Durant la grossesse, pour de nombreuses douleurs, des traitements non médicamenteux sont à proposer en première ligne (1). Pour les douleurs légères à modérées, quand un médicament est justifié, le paracétamol est considéré comme l'antalgique de premier choix en prise ponctuelle, en prenant soin d'éviter les surdoses, comme en dehors de la grossesse (1)

Être enceinte est une situation assez fréquente, et pourtant… Quand une femme enceinte ou qui pourrait l'être demande conseil à un professionnel de santé pour une affection courante, la décision de prendre ou non un médicament n'est pas banale : elle engage aussi l'enfant à naître

En avril 2017, les résultats d'une étude française d'exposition à l'acide valproïque ou à un de ses dérivés (divalproate de sodium et valpromide) pendant la grossesse et de ses conséquences sont devenus disponibles (1)

Mi-2016, l'Agence française des produits de santé (ANSM) a publié un point d'information sur le risque de troubles autistiques chez les enfants exposés in utero aux antidépresseurs inhibiteurs dits sélectifs de la recapture de la sérotonine (IRS) ou aux antidépresseurs à activité sérotoninergique et noradrénergique (1,2). Les antidépresseurs IRS sont des psychotropes. Ils sont susceptibles d'avoir des effets sur le développement neuropsychique à long terme des enfants exposés durant la grossesse (3)

Les patientes atteintes de maladie de Basedow sont souvent gênées par des signes cliniques d'excès d'hormones thyroïdiennes. Elles sont aussi exposées aux risques de cet excès, notamment cardiovasculaires (1,2). En l'absence de traitement, l'hyperthyroïdie de la maladie de Basedow est en général durable

 En 2016, le Centre régional de pharmacovigilance du Nord-Pas de Calais a publié une mise en garde contre l'utilisation pendant la grossesse de la troxérutine, nommée aussi trihydroxyéthylrutoside (Veinamitol° ou autre ; et en association dans Ginkor Fort°), utilisée comme "veinotonique" (1à4)