Cartons rouges du conditionnement
- Vivotif° gélules (Salmonella enterica sérovar Typhi) (pentamidine) - Imaxio
Le schéma d’administration de ce vaccin contre la fièvre typhoïde présenté en gélules est inhabituel, avec une gélule à prendre les jours 1, puis 3 et 5. La posologie et les modalités de prise sont détaillées dans la notice. Mais le schéma de prise n’est pas mis en évidence sur la boîte, alors que c’est le premier support d’information des soignants et des patients ; ni au dos de la plaquette, qui est le dernier support d’information avant l’administration. Ces insuffisances font craindre des erreurs, par exemple la prise des 3 gélules en une seule fois, ou la prise d’une gélule par jour pendant 3 jours consécutifs, avec risque de diminution de l’efficacité vaccinale.
- Pentacarinat° poudre pour aérosol et pour usage parentéral (pentamidine) - Sanofi Winthrop
- Pentamidine Tillomed° poudre pour solution injectable ou nébulisation (pentamidine) - Tillomed Pharma
Ces deux spécialités de pentamidine sont toutes deux autorisées dans deux indications différentes, à la fois pour une administration par voie parentérale et par voie inhalée avec un nébuliseur. La possibilité d’utiliser la même spécialité par 2 voies d’administration expose à des erreurs par confusion entre ces voies. De telles erreurs ont été rapportées à l’Agence française du médicament (ANSM) avec la spécialité Pentacarinat°. Un patient a par exemple eu un malaise en lien avec une hypotension artérielle après avoir reçu de la pentamidine par voie intraveineuse alors qu’elle devait être administrée en inhalation.
- Vabysmo° solution injectable par voie intravitréenne (faricimab) - Roche
Comme pour d’autres solutions injectables par voie intravitréenne d’anti-VEGF tels que l’aflibercept (Eylea° ou autre) et le ranibizumab (Lucentis° ou autre), seule une partie du volume de la solution contenue dans le flacon du faricimab doit être injectée dans l’œil. Toutefois, la totalité de la solution est à prélever dans le flacon à l’aide de l’aiguille-filtre fournie dans la boîte. Une nouvelle aiguille est alors à fixer sur la seringue, puis le volume excédentaire contenu dans la seringue est à éliminer avant l’injection intravitréenne. Contrairement aux flacons ou aux seringues préremplies d’autres anti-VEGF utilisés par voie intravitréenne, la nécessité d’éliminer le volume excédentaire avant l’injection n’est pas mentionnée sur la boîte de Vabysmo°. Cette absence de mise en garde expose les patients à une surdose et à une augmentation de la pression intraoculaire.
- Fintepla° solution buvable (fenfluramine) - UCB Pharma
La fenfluramine (Fintepla°), un amphétaminique, est autorisée en solution buvable dosée à 2,2 mg/ml chez des enfants atteints de certaines épilepsies graves. Elle est à administrer à l’aide d’une seringue pour administration orale graduée en millilitres. La boîte de Fintepla° contient 2 seringues vertes de 3 ml, graduées tous les 0,1 ml, et 2 seringues mauves de 6 ml, graduées tous les 0,2 ml entre 3 et 6 ml. La posologie figurant dans le RCP de Fintepla° est exprimée en mg/kg/jour. Le RCP ne fournit pas de tableau de correspondance avec le volume en millilitres à administrer par prise, mais seulement deux exemples de conversion dans les tableaux posologiques pour les doses maximales recommandées, notamment « 13 mg deux fois par jour soit 6 ml deux fois par jour ». La notice n’est pas plus explicite à ce sujet, en mentionnant « on vous dira combien de ml il faut prendre pour chaque prise ». À cela s’ajoute le risque de confusion lié à la présence de 2 seringues de capacité différente.
- Tepkinly° solution injectable (epcoritamab) - AbbVie
L’epcoritamab (Tepkinly°), autorisé dans certains lymphomes diffus à cellules B, est présenté en flacon de solution injectable, avec une solution à diluer dosée à 4 mg/0,8 ml, et une solution prête à l’emploi dosée à 48 mg/0,8 ml. La solution dosée à 4 mg/0,8 ml sert à préparer les 2 premières injections hebdomadaires. Ensuite, c’est la solution dosée à 48 mg/0,8 ml qui est à utiliser. La préparation de la première dose requiert deux dilutions successives, alors qu’une seule dilution est requise pour la deuxième dose ; les dilutions étant à faire à l’aide d’un ou deux flacons vides, non fournis dans la boîte de Tepkinly°. Ce mode de préparation particulier, la nécessité ou non de diluer 1 ou 2 fois la solution, la ressemblance entre les 2 dosages exprimés sur les boîtes et l’absence de mention du volume de solution sur la boîte du dosage à 48 mg sont autant de sources d’erreurs de doses.
| L'attribution des Cartons rouges est un moyen de faire connaître les conditionnements qui font courir un risque au patient, qui ne comportent pas les mentions essentielles, qui manquent d’éléments de sécurité, etc. |
Le Palmarès 2024 du conditionnement
Ce Palmarès du conditionnement porte sur les conditionnements de médicaments examinés par Prescrire au cours de l'année.