Cartons rouges du conditionnement
- Eligard° poudre et solvant pour solution injectable (leuproréline) - Bouchara Recordati
En 2014, à la suite de signalements d’erreurs de préparation et de manipulation avec la spécialité Eligard°, la firme Astellas Pharma s’était engagée auprès de l’Agence européenne du médicament (EMA) à changer le dispositif, qui comprenait alors 2 seringues (l’une de leuproréline et l’autre de solvant) à assembler afin de mélanger leur contenu. En 2024, le conditionnement a évolué, avec 2 seringues déjà reliées entre elles, réduisant de 15 à 8 le nombre d’étapes de préparation de la dose. Malgré cette évolution, des risques d’erreurs persistent en raison des 60 cycles de mélange nécessaires pour préparer la solution injectable, avec de possibles conséquences sur la viscosité de la solution obtenue, notamment des difficultés d’administration en cas de viscosité excessive. Subsistent aussi des problèmes concernant la fixation de l’aiguille, parfois trop ou insuffisamment serrée, conduisant à des fissures dans le premier cas et à des pertes de produit dans les deux cas.
L'attribution des Cartons rouges est un moyen de faire connaître les conditionnements qui font courir un risque au patient, qui ne comportent pas les mentions essentielles, qui manquent d’éléments de sécurité, etc. |
Le Palmarès 2024 du conditionnement
Ce Palmarès du conditionnement porte sur les conditionnements de médicaments examinés par Prescrire au cours de l'année.