Depuis 2005, Prescrire publie "Éviter les effets indésirables par interactions médicamenteuses - Comprendre et décider", révisé et enrichi chaque année, pour constituer un ensemble opérationnel répondant à divers objectifs :
- comprendre les mécanismes qui sous-tendent les interactions médicamenteuses, de façon à adopter une démarche et des attitudes appropriées en pratique quotidienne ;
- lister l'essentiel de ce qu'il est nécessaire de savoir pour faire face aux situations délicates, sans s'encombrer la mémoire par des énumérations fastidieuses ;
- accéder rapidement à l'information requise dans une situation clinique particulière.
Comme tous les travaux mis en œuvre par la Rédaction de Prescrire, cet ensemble est réalisé grâce à une préparation collective soigneuse, prolongée, très documentée. Il fait l'objet de mises à jour annuelles méthodiques, et de diverses améliorations.
Priorité à ce qui est utile pour soigner correctement
La liste des interactions médicamenteuses retenues a été volontairement limitée aux interactions qui ont un impact clinique tangible, avéré ou vraisemblable, compte tenu des données disponibles et des incertitudes qui les entourent. Nous n'avons pas retenu les diverses interactions médicamenteuses à conséquence purement pharmacocinétique, sans impact clinique prévisible.
Nous abordons aussi quelques cas flagrants d'idées fausses qui perdurent parfois : par exemple, en réalité, associer un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) avec un dispositif intra-utérin (stérilet) ne diminue pas l'efficacité contraceptive.
Le patient au centre des préoccupations
Le patient, ses caractéristiques, le(les) trouble(s) pour lequel(lesquels) il est traité, sont au centre de la démarche globale de prévention des effets indésirables par interactions médicamenteuses.
Les situations cliniques sont abordées par types de patients atteints de telle ou telle affection, avec description des enjeux thérapeutiques et médicaments utilisés dans ces situations.
Dans la partie "Fiches", sont présentées des listes de médicaments qui partagent des effets communs, expliquant certaines interactions par addition d'effets ou par un mécanisme participant à des interactions médicamenteuses.
Une recherche par substances et groupes de substances donne accès à des modules détaillant leurs effets indésirables et leurs interactions médicamenteuses. La mention "(classification)" dans le titre d'un groupe de substances signale qu'il s'agit d'un module qui décrit l'organisation d'ensemble de ce groupe de substances et leurs propriétés communes, avec accès aux divers modules substances et groupes de substances de cet ensemble.
Une présentation standardisée des situations cliniques et traitements utilisés
Face à un patient, la "démarche interactions" exige un raisonnement en plusieurs étapes avant d'ajouter ou d'ôter un médicament à ceux que le patient prend déjà, sur prescription ou en automédication, ou avant d'examiner une ordonnance au moment de la dispensation. Chaque situation clinique est donc structurée de manière identique, de façon à faciliter cette démarche.
L'introduction d'une situation clinique présente schématiquement les problèmes qui se posent : le type de patients concernés ; le retentissement de l'affection ; les médicaments habituellement utilisés dans le traitement, en mettant en avant ceux dont la balance bénéfices-risques est la plus favorable.
Sont ensuite exposés les médicaments qui interagissent avec l'affection elle-même, et influencent le traitement, même en l'absence d'interaction avec un autre médicament. Cet aspect du problème est un élément important de l'adaptation du traitement.
Pour chaque situation clinique, les médicaments utilisés sont présentés par ordre de pertinence clinique de leur utilisation dans chaque affection, en commençant par les médicaments dont le rôle est important, le mieux éprouvé, et en terminant par les médicaments ayant un rôle secondaire voire non étayé dans l'affection. À partir de ces situations introduites par "Patients sous..." tel médicament ou tel groupe de médicaments, on accède au détail des effets indésirables et interactions médicamenteuses du médicament en suivant le lien vers le module du médicament.
Une dernière section présente les risques liés à des associations de médicaments couramment utilisées dans l'affection considérée : par exemple, les associations de médicaments du diabète ou de l'asthme.
Substances et groupes de substances : les éléments déterminants pour comprendre et prévoir
Les modules substances et groupes de substances sont accessibles à partir de la recherche de la substance ou groupe de substances, dans l'Application Prescrire, que ce soit à partir du sommaire général d'Interactions Médicamenteuses ou à partir du moteur de recherche général de l'Application. Ils sont aussi accessibles à partir des sections "Patients sous..." des situations cliniques. Dans ces modules substances et groupes de substances, sont exposés les détails des effets indésirables et interactions médicamenteuses, en commençant par les éléments qui permettent de comprendre et d'anticiper les risques d'interactions, dont les conséquences cliniques découlent toujours soit d'une diminution ou d'une augmentation de l'activité thérapeutique du ou des médicaments considérés, soit d'une addition d'effets indésirables.
- Éléments-clés du métabolisme
Pour chaque substance ou groupe de substances, une première section rappelle les éléments-clés du métabolisme, permettant de prévoir les principaux risques d'interaction d'ordre pharmacocinétique.
Sont mentionnés aussi, le cas échéant, les effets du médicament considéré sur les systèmes enzymatiques ou de transport impliquant d'autres médicaments.
- Profil d'effets indésirables
Pour chaque substance ou groupe de substances, une deuxième section résume le profil d'effets indésirables pour prévoir les risques d'interactions pharmacodynamiques (par exemple les additions d'effets indésirables) et leurs conséquences cliniques.
Le profil d'effets indésirables du médicament est décrit de façon schématique : seuls les effets indésirables caractéristiques sont cités, de façon hiérachisée, afin de repérer et de retenir l'essentiel sur le médicament. Les axes de hiérarchisation sont : la fréquence de l'effet indésirable, sa gravité, l'organe atteint et les mécanismes pharmacologiques. Pour certains profils d'effets indésirables, la liste est scindée en deux parties : une première partie listant les principaux effets indésirables à prendre en compte du fait de leur importance dans les interactions médicamenteuses ; une deuxième partie, introduite par "Et aussi", listant des effets indésirables dont l'importance paraît moindre ou plus incertaine dans les interactions médicamenteuses. Cette deuxième liste est masquée à l'ouverture de ces modules, mais peut être affichée d'un clic.
Les effets indésirables liés à un mécanisme donné sont rassemblés par mécanisme. Par exemple, les effets indésirables liés à un mécanisme anti-androgénique ou immunodépresseur. Ces informations apparaissent pour chaque substance concernée. Quand un médicament expose à un effet indésirable lié à ce mécanisme mais aussi à d'autres mécanismes, l'effet indésirable peut être cité deux fois, en précisant le mécanisme en cause.
La fréquence d'un effet indésirable n'est pas mentionnée : elle est difficile à estimer et souvent inconnue. Elle dépend des conditions de prise du médicament et, pour une large part, des caractéristiques du patient. Ainsi, les hyponatrémies liées aux antidépresseurs IRS sont rares. Elles deviennent relativement fréquentes chez un patient âgé, surtout s'il prend plusieurs médicaments hyponatrémiants.
Un paragraphe concerne les surdoses. D'un effet indésirable observé à fortes doses, on peut souvent déduire de nombreuses informations utiles à la pratique. Cet effet est susceptible d'apparaître aussi avec des doses moindres, notamment : chez les patients qui ont d'autres facteurs de risque de cet événement indésirable ; en cas d'interactions médicamenteuses aboutissant à l'augmentation de la concentration plasmatique du médicament et de ses effets ; en cas d'association avec un autre médicament ayant cet effet indésirable ; ou encore chez certains patients à risque de surdoses par insuffisance hépatique ou par insuffisance rénale.
Dans les fiches E pour "Effets indésirables", chaque trouble est relié aux divers médicaments dont l'association à ce trouble est connue ou prévisible. La démarche est différente de celle visant à déterminer le profil d'effets indésirables d'un médicament. Dans ces fiches sont cités les médicaments connus pour exposer à un trouble donné, y compris quand ce trouble est trop peu fréquent pour être considéré comme une composante importante du profil d'effets indésirables. Par conséquent, la mention d'un médicament dans ces "fiches" n'implique pas systématiquement la mention du trouble en question dans le profil d'effets indésirables de ce médicament.
Priorité aux interactions les plus importantes
Les interactions présentées pour chaque substance ou groupe de substances sont rangées par mécanisme dans la mesure où il est connu. Les paragraphes s'enchaînent dans un ordre adapté à chaque médicament, de façon à mettre en avant les interactions aux effets les plus importants. Exemple : addition d'effets indésirables ; puis diminution ou augmentation de l'effet du médicament associé ; puis diverses interactions d'ordre pharmacocinétique.
Références solides, mais non affichées
Cet ensemble constitue une synthèse concise. Pour faciliter la lecture, nous avons choisi de ne pas faire figurer précisément les références de chaque assertion. Mais les assertions sont tirées de Prescrire (jusqu'au numéro 454 d'août 2021), et d'ouvrages de base, tels que le "Martindale", le "Stockley". Les dossiers d'évaluation des nouveaux médicaments sont analysés systématiquement, avec les rapports d'agences du médicament, ainsi que les "Résumés des caractéristiques des produits" (RCP).
Tout en DCI
La dénomination commune internationale (DCI) est systématiquement utilisée ; les noms commerciaux ne figurent pas dans cet ensemble. Les abonnés peuvent retrouver les noms commerciaux dans Prescrire ou sur le site de l'Agence française du médicament. Pour la Belgique, le site internet du Centre belge d'information pharmacothérapeutique (CBIP) www.cbip.be permet de connaître un grand nombre de noms commerciaux à partir des DCI. Pour la Suisse, il en est de même avec le site internet du Compendium suisse des médicaments : www.swissmedicinfo.ch.
Les médicaments retenus sont principalement ceux utilisés dans les situations cliniques étudiées. Les informations sur les médicaments qui ne sont plus commercialisés ou désuets restent accessibles, dans les situations cliniques où ils ont été utilisés, afin de conserver la connaissance pharmacologique et de leurs parentés structurales avec des médicaments plus récents.
Mesures à prendre, au cas par cas
Face à une possible interaction, il y a peu de certitudes. Les données d'évaluation clinique comparative sont quasi absentes. Les mesures à prendre dépendent du bénéfice prévisible de l'association médicamenteuse envisagée, du niveau de risque d'effets indésirables encouru (gravité, fréquence) selon le stade de l'affection, et de facteurs liés au patient ou à son entourage. Certains risques sont acceptables si le patient, son entourage, les soignants sont en mesure d'assurer une surveillance efficace, et d'agir dès les premiers signes cliniques ou paracliniques. Ce n'est pas toujours le cas, et cet élément doit être pris en compte.
C'est à chaque soignant qu'il revient de concevoir les mesures à prendre, au cas par cas, avec les patients et en tenant compte de l'incertitude qui entoure l'ampleur de la plupart des interactions.
Dans un certain nombre de situations, la Rédaction a néanmoins exprimé des conseils, sous la forme de "Mesures à prendre", conçus comme des propositions.
Des renvois pour retrouver un contexte ou plus de détails
Cet ensemble est conçu pour faire face aux difficultés souvent rencontrées chez des patients soignés en pratique courante.
Chaque situation clinique commence par un aperçu général, et renvoie pour les détails aux substances ou groupes de substances utilisés. Par un renvoi inverse, le texte de chaque substance renvoie vers la (les) situations cliniques où cette substance est utilisée.
D'autres renvois concernent des conséquences cliniques communes à de nombreux médicaments (telles que les hypokaliémies, les hyperkaliémies, les hyponatrémies, le syndrome atropinique, etc.), et conduisent aux fiches B pour "Biologie" et M pour "Mécanisme".
Exploiter le sommaire général, l'index des substances et l'index des situations cliniques
Le sommaire général permet de comprendre l'organisation globale des thèmes abordés. Il est aussi visible dans le volet de navigation de l'Application Prescrire.
Un index des médicaments et groupes de substances, en dénomination commune internationale (DCI), est situé en début de partie "Substances et groupes de substances". Cet index permet de trouver les informations détaillées concernant une substance indexée.
Les index sont accessibles en un clic à partir du volet de navigation affichant le sommaire.
Ajout de situations cliniques au fil des ans
L'ensemble est enrichi chaque année. Certains groupes de médicaments utilisés dans des situations cliniques qui ne sont pas encore détaillées dans cette édition sont communs à d'autres situations qui s'y trouvent. L'index des substances et groupes de substances permet de les trouver.
Signalement des évolutions par rapport à l'édition précédente
L'ensemble des textes de l'édition 2022 ont été révisés pour l'édition 2023. Cette révision a conduit à de nombreuses évolutions. Les principales sont signalées par cette étiquette pour les situations cliniques, nouvelles ou remaniées, pour les substances nouvellement étudiées et pour les nouvelles fiches.
Améliorer les éditions annuelles suivantes
Chaque interaction signalée dans cette édition sera réexaminée dans le cadre de la préparation des éditions ultérieures. Nous remercions donc à l'avance les utilisateurs qui signaleront les manques et les imperfections de cette édition 2023.
La méthode de travail que nous adoptons recoupe les informations apportées tant par les principales sources documentaires relatives aux interactions des médicaments que par la consultation de bases de données sélectionnées.
Pour les interactions, nous effectuons une veille documentaire permanente des publications qui signalent des effets indésirables par interactions médicamenteuses. Nous repérons ainsi les publications primaires, rapportant des observations d'interactions médicamenteuses, et les publications secondaires, qui synthétisent des publications primaires. Un groupe de travail analyse ces publications pour retenir les plus pertinentes et déterminer si elles apportent des éléments nouveaux.
Les données d'évaluation des nouveaux médicaments mis sur le marché sont analysées systématiquement, les rapports d'agences du médicament constituant une source d'information importante de par leur accès aux données brutes d'essais cliniques, ainsi que des résumés des caractéristiques (RCP) des agences du médicament française, européenne et étatsunienne.
Revue Prescrire
Nous disposons aussi du socle construit au fil des années dans Prescrire ( a). Il contient un ensemble de synthèses et d'informations de mise à jour, élaboré à partir de recherches documentaires spécifiques, de différents systèmes de veille des publications sur les médicaments, de la consultation de bases de pharmacovigilance, etc.
Martindale
Le "Martindale - The Complete Drug Reference", ouvrage britannique en anglais, est une autre source documentaire de base dans le domaine de la pharmacologie clinique (b). Parmi les multiples informations réunies dans cet ouvrage, on trouve les principaux effets indésirables des médicaments, y compris par interactions médicamenteuses. Une version mise à jour plusieurs fois par an est disponible sur le site www.medicinescomplete.com (accès payant).
Stockley
Le "Stockley", ouvrage britannique en anglais, est aussi une source de référence dans le domaine des interactions médicamenteuses. L'information que délivre cet ouvrage est pondérée, étayée par des références précises. Une version électronique mise à jour plusieurs fois par an est disponible sur le site www.medicinescomplete.com (accès payant).
Résumés des caractéristiques des produits (RCP)
De nombreuses précisions sont apportées à partir des résumés des caractéristiques des produits (RCP) des agences du médicament française, européenne, étatsunienne et britannique.
Sources complémentaires
Pour rédiger "Éviter les effets indésirables par interactions médicamenteuses - Comprendre et décider", la Rédaction de Prescrire s'appuie principalement sur les quatre sources documentaires majeures précédemment décrites. Elle effectue de nombreux recoupements entre ces sources, ainsi qu'avec d'autres bases de données (qui ne citent pas les références les étayant) : le "Thésaurus des interactions médicamenteuses" mis en ligne par l'Agence française du médicament (ansm.sante.fr), et le British National Formulary, disponible sur le site www.medicinescomplete.com (accès payant).
Des sources documentaires complémentaires apportent des informations spécifiques :
"UpToDate", traité de médecine en anglais, est une source documentaire utilisée surtout dans les domaines de la clinique, de l'évolution naturelle des maladies, de l'épidémiologie ( c). Une version électronique mise à jour de manière régulière est disponible sur le site www.uptodate.com (accès payant).
"Baud F et Garnier R. Toxicologie Clinique" 6e ed, Lavoisier Médecine.
- Propriétés pharmacologiques
Les principaux ouvrages de pharmacologie consultés sont : Schorderet M "Pharmacologie. Des concepts fondamentaux aux applications thérapeutiques" 3e éd. SlatKine, 1998 ; "Goodman&Gilman's. The pharmacological basis of therapeutics" 13th ed. Mc Graw-Hill Education, 2018 ; Giroud JP et coll. "Pharmacologie clinique. Bases de la thérapeutique" Expansion Scientifique Française, 1988 ; "Basic & Clinical Pharmacology" 12th ed. Mc Graw-Hill Medical, 2012 ; Allain P "Les médicaments. Leurs effets bénéfiques et indésirables" 4e éd. CdM éditions, 2014.
- Données relatives à la grossesse
Les sources documentaires relatives à la grossesse sont identiques à celles utilisées pour les articles de la rubrique Vigilances dans Prescrire. Il s'agit de : Teris (The Teratogen Information System) ; le catalogue Shepard (Shepard's catalog of teratogenic agents), site www.depts.washington.edu/terisdb ; Reprotox, site www.reprotox.org ; l'ouvrage Briggs GG et coll. "Drugs in Pregnancy and Lactation. A reference guide to fetal and neonatal risk" 12th ed. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia. Plateforme OvidSP ; le CRAT (Centre de référence sur les agents tératogènes), site www.lecrat.fr.
- Données relatives aux plantes médicinales
Les sources documentaires relatives aux plantes sont l'ouvrage de l'auteur Bruneton J "Pharmacognosie. Phytochimie. Plantes médicinales" Lavoisier Tec&Doc, Paris 2016, et la base de données étatsunienne sur les plantes médicinales "NatMed Pro" sur le site (accès payant).
a- Les archives de Prescrire sont accessibles aux abonnés dans l'Application Prescrire (et sur le site www.prescrire.org).
b- La 34e édition a été présentée en détail dans le n° 259 de Prescrire, pages 229-230.
c- Une analyse de "UpToDate" a été présentée dans le n° 349 de Prescrire, pages 864-866.
©Prescrire – janvier 2024