Situer l'erreur dans le processus de soin

De nombreuses publications de cas d'effets indésirables graves résultant d'erreurs n'en décrivent pas les circonstances. En escamotant cette description, ces publications ne permettent pas de situer l'étape du processus de soin au cours de laquelle a commencé l'erreur, d'en comprendre les causes et donc d'en prévenir la répétition.

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