Chez les patients ayant déjà eu un accident cardiovasculaire (infarctus du myocarde, AVC) ou atteints d'une artériopathie des membres inférieurs, un traitement hypocholestérolémiant vise à réduire le risque de mort prématurée et de nouvel événement cardiovasculaire. Seules la pravastatine (Elisor°, Vasten° ou autre) et la simvastatine (Zocor° ou autre) ont une efficacité démontrée pour réduire la mortalité chez certains patients. Quand leur effet est insuffisant, ajouter un autre hypocholestérolémiant a une balance bénéfices-risques incertaine, voire défavorable.

L'évolocumab (Repatha°) et l'alirocumab (Praluent°) sont autorisés comme hypocholestérolémiants en prévention cardiovasculaire secondaire. Un essai a comparé l'évolocumab au placebo chez près de 27 500 patients à risque cardiovasculaire faible prenant une statine. Après un suivi de plus de deux ans, la mortalité totale et la mortalité d'origine cardiovasculaire étaient proches dans les deux groupes. Un essai a par ailleurs évalué l'alirocumab dans la même situation et n'a pas montré de différence de mortalité cardiovasculaire par rapport au placebo. Les principaux effets indésirables de ces deux médicaments sont des réactions au site d'injection, des réactions d'hypersensibilité et des infections, et les effets à long terme sont mal connus.

D'autres essais, indépendants, sont nécessaires pour mieux évaluer l'efficacité de ces médicaments, en sélectionnant des patients plus à risques et avec la mortalité comme critère principal d'évaluation.

Vu leur faible efficacité démontrée, il n'est pas justifié, en 2019, de proposer l'évolocumab ou l'alirocumab aux patients ayant un antécédent cardiovasculaire et une cholestérolémie mal contrôlée par une statine, hors expérimentation clinique.

©Prescrire 1er juin 2019

"Évolocumab (Repatha°) et prévention cardiovasculaire secondaire" Rev Prescrire 2019 ; 39 (428) : 405-408. (pdf, réservé aux abonnés)

"Alirocumab et prévention cardiovasculaire secondaire : données de mortalité discordantes" Rev Prescrire 2019 ; 39 (428) : 408. (pdf, réservé aux abonnés)

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