L'obstruction d'une veine profonde par un caillot sanguin, alias thrombose veineuse profonde, expose à une embolie pulmonaire, par migration du caillot dans l'artère pulmonaire. Ce risque est particulièrement élevé quand le caillot se situe au-dessus du genou. Après un traitement initial par une héparine de bas poids moléculaire (HBPM), il existe trois options selon la situation.
Chez les femmes enceintes ou qui pourraient l'être, mieux vaut poursuivre le traitement par HBPM, car tous les anticoagulants oraux sont à écarter en cas de grossesse. Chez les patients atteints d'un cancer actif, une HBPM au long cours est la référence ; un relai par l'apixaban (Eliquis°) est une alternative à envisager avec les patients qui souhaitent éviter les injections quotidiennes.
Le traitement par héparine puis warfarine est le traitement de premier choix chez les patients les plus à risque d'hémorragies : en cas d'insuffisance rénale même modérée, de troubles de la coagulation, de traitement concomitant à risque d'interactions, de poids inférieur à 50 kg ou supérieur à 120 kg, de thrombophilie avec syndrome des antiphospholipides. C'est aussi le traitement de choix dans toutes les situations où il est crucial d'évaluer facilement le degré d'anticoagulation.
En dehors de ces situations spécifiques, un relai de l'HBPM initiale par l'apixaban est une alternative, qui évite peut-être 1 hémorragie grave pour 100 patients traités.
Quel que soit l'anticoagulant, les défauts de surveillance et les erreurs de communication entre professionnels ou avec le patient exposent à des effets indésirables graves, notamment des hémorragies. Bien informer les patients sécurise ces traitements.
©Prescrire 1er novembre 2020
• Texte complet :
"Thromboses veineuses profondes et embolies pulmonaires" Rev Prescrire 2020 ; 40 (445) : 835-844. Réservé aux abonnés.
