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Accident vasculaire cérébral ischémique : parfois thrombolyse et très souvent aspirine

À la phase aiguë d'un accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique, la thrombolyse est bénéfique chez certains patients quand elle est pratiquée avant 3 heures. Un traitement par aspirine est mis en place chez la plupart des patients.

Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) sont d'origine ischémique (vaisseaux obstrués) dans 80 % des cas. Environ 12 % des patients meurent dans les 3 mois suivant l'AVC, et 20 % restent en institution ou sont très dépendants. En cas de symptômes évoquant un AVC, mieux vaut organiser au plus vite un transport vers une structure hospitalière équipée pour une prise en charge en urgence.

Quand l'origine ischémique de l'AVC est confirmée par l'imagerie cérébrale, une thrombolyse par altéplase intraveineuse est à envisager, au mieux, dans les 3 premières heures, chez les patients qui n'ont pas de risque de survenue d'une hémorragie, notamment intracrânienne. La thrombolyse vise à désobstruer l'artère atteinte par dissolution du caillot (alias thrombus). Elle a une balance bénéfices-risques favorable, même après l'âge de 80 ans, et permet d'éviter à 9 % des patients des séquelles neurologiques entraînant une dépendance. Sa balance bénéfices-risques est incertaine entre 3 heures et 4 heures 30 après le début de l'AVC, et au-delà elle est défavorable.

L'aspirine (vu ses propriétés antiagrégantes plaquettaires) permet d'éviter une dizaine de décès ou de séquelles graves pour 1 000 patients traités pendant 1 à 6 mois. En cas de traitement par altéplase, l'aspirine est à différer de 24 heures. En cas d'antécédent d'allergie à l'aspirine, le clopidogrel est une alternative.

La balance bénéfices-risques d'un traitement anticoagulant ne paraît pas favorable, y compris chez les patients ayant un AVC secondaire à une embolie d'origine cardiaque. Les héparines de bas poids moléculaire réduisent le risque d'embolie pulmonaire chez les patients à risque, mais sont sans effet sur la mortalité totale.

©Prescrire 1er mai 2013

"Antithrombotiques et accidents vasculaires cérébraux ischémiques. Thrombolyse pour certains patients, et aspirine pour presque tous" Rev Prescrire 2013 ; 33 (355) : 358-365. (pdf, réservé aux abonnés)

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